Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

Аневризма аорты – расширение ограниченного участка аортальной стенки, напоминающее по форме веретено либо мешкообразное образование, или диффузное увеличение ее просвета более чем в 2 раза по сравнению с неизмененным участком (или нормальным для данного пола и возраста диаметром аорты).

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечениеАневризма брюшной аорты

Аорта – это главный непарный артериальный сосуд организма; кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами в левом желудочке сердца, транспортируется по аорте ко всем органам и тканям. Аорта имеет сложное строение: по мере удаления от центра к периферии ее ветви дихотомически делятся (раздваиваются) на все более мелкие артерии.

Ввиду непосредственной близости к сердцу в просвете указанного сосуда в норме отмечается высокое артериальное давление (АД) – от 130-140 мм рт. ст. в момент сокращения сердца (систола) до 80-90 мм рт. ст. во время расслабления (диастола). Сохранять целостность аорты в условиях столь высокой нагрузки позволяет особое строение ее стенок, состоящих из 3 основных слоев:

  • внутренней эндотелиальной выстилки;
  • среднего массивного слоя, выполненного гладкомышечными клетками;
  • наружного коллагенового каркаса.

Под влиянием патологических факторов стенка аорты претерпевает структурные изменения, после чего начинает растягиваться под воздействием силы тока крови. По мере разрастания аневризмы утрачивается нормальное строение аортальной стенки, и она превращается в мешок из соединительной ткани, иногда заполненный тромботическими массами.

Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%).

По имеющимся данным, заболевание развивается у 1,4–8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет (мужчины болеют чаще), что соответствует 3 случаям на 100 000 женщин и 117 случаям на 100 000 мужчин. В Российской Федерации в течение последних 30 лет произошел практически 9-кратный прирост заболеваемости аневризмой аорты.

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%);
  • воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса – Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифический аортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение Атеросклероз стенки аорты – основная причина аневризмы аорты

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Формы заболевания

В зависимости от патоморфологии выделяют аневризмы:

В настоящее время осложнения аневризмы занимают 10-е место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке.

По локализации патологического процесса вычленяют:

  • аневризмы грудного отдела аорты (синуса, восходящей части, дуги, нисходящей части, комбинированные);
  • аневризмы брюшного отдела (супраренальные, субренальные без поражения бифуркации аорты, субренальные с поражением бифуркации аорты, тотальные);
  • грудобрюшные аневризмы.

По этиологическому фактору аневризмы делятся так:

  • приобретенные (невоспалительные, воспалительные);
  • врожденные.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение Расслоение аневризмы аорты

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока. В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:

  1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
  2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
  3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).

В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:

  • острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
  • подострой (2–4 недели);
  • хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

Симптомы

Клиническая картина аневризмы формируется симптомами, спровоцированными сдавлением соседних органов, поэтому зависит от локализации патологического образования.

Признаки аневризмы дуги, восходящего и нисходящего отделов аорты:

  • упорные боли за грудиной с иррадиацией в спину;
  • одышка с затрудненным вдохом, шумным свистящим дыханием;
  • брадикардия (при сдавлении блуждающего нерва);
  • затруднение при глотании;
  • возможные неинтенсивные рецидивирующие легочные кровотечения;
  • ослабление или полное прекращение пульса (при сдавлении подключичной артерии);
  • осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва);
  • положительный симптом Оливера – Кардарелли;
  • сужение глазной щели (при сдавлении симпатических шейных узлов);
  • давящие боли в области желудка, иногда сопровождающиеся отрыжкой, изжогой, рвотой.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение Упорные боли за грудиной сигнализируют об аневризме аорты грудного отдела

Симптомы аневризмы брюшного отдела аорты:

  • упорные интенсивные боли в поясничной и эпигастральной областях;
  • острая задержка мочи;
  • симптоматическое повышение артериального давления;
  • расстройства пищеварения (тошнота, рвота, снижение массы тела);
  • возможные нарушения движения нижних конечностей;
  • пульсирующее плотное образование на уровне пупка или несколько ниже и левее.

Согласно исследованиям, 100% пациентов с аневризмой абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет.

Расслаивающая аневризма проявляется следующими внезапно возникающими симптомами:

  • резкие нестерпимые боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, не купирующиеся приемом анальгетиков (боль может затихать и усиливаться, что свидетельствует о прогрессировании расслоения, может носить волнообразный характер, постепенно мигрируя по спине, вдоль позвоночника);
  • учащение пульса;
  • общая слабость.

Аневризма может протекать бессимптомно и диагностироваться только на этапе возникновения расслоения или разрыва.

  • 5 признаков возможных проблем с сердцем
  • Причина болей в грудной клетке: невралгия или сердце?
  • Бросает в жар: 5 возможных причин

Диагностика

Основными методами в диагностике аневризмы аорты являются методы, позволяющие визуально подтвердить ее наличие:

  • ультразвуковое исследование органов грудной (брюшной) полости;
  • мультиспиральная компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • рентгенографическое исследование;
  • ангиография (аортография).

В большинстве случаев аневризма аорты является следствием атеросклероза стенки аорты.

Лечение

В случае аневризмы небольшого размера рекомендуется динамическое наблюдение с контролем прогрессирования заболевания не реже 1 раза в 6 месяцев. При отсутствии отрицательных изменений назначается фармакотерапия, направленная на снижение АД и купирование нарастания явлений атеросклероза.

Если аневризма имеет большие размеры (диаметр более 4 см) или отмечается тенденция к усилению симптомов заболевания, основной метод лечения при любой ее локализации – оперативное вмешательство. В данном случае пораженный участок сосуда заменяется синтетическим протезом. Операция проводится тремя способами:

  • эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием внутрисосудистого протеза (стент-графта);
  • открытое протезирование;
  • гибридное вмешательство.

Выбор оперативного доступа производится лечащим врачом на основании тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей пациента.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение Эндопротезирование аневризмы аорты

Операции на восходящем отделе и дуге аорты, как правило, осуществляются в условиях искусственного кровообращения и управляемой гипотермии.

После хирургического вмешательства необходима реабилитация (от 1 недели до 1-1,5 месяцев).

Возможные осложнения и последствия

Возможные осложнения нелеченной аневризмы аорты:

  • формирование аортального порока;
  • острая (хроническая) сердечная недостаточность;
  • тромбирование аневризматического мешка с последующим попаданием тромботических масс в системный кровоток и острыми тромбозами различных органов.

Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%). При разрыве аневризмы происходит массивное кровотечение в органы дыхательной системы (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, в результате чего развиваются острая кровопотеря, шок.

Заподозрить разрыв аневризмы можно при следующих симптомах:

  • внезапная «кинжальная» боль в животе, груди или межлопаточном пространстве;
  • бледность кожных покровов;
  • сухость во рту, резкая жажда;
  • холодный липкий пот;
  • головокружение;
  • стремительное падение АД, вплоть до полного отсутствия на периферических артериях;
  • тахикардия;
  • одышка.

Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больного. При других локализациях разрыва ввиду тромбирования дефекта стенки аорты зачастую наступает период стабилизации. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение При разрыве аневризмы аорты человек в большинстве случаев погибает

При хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы отмечается высокая послеоперационная летальность (50–70%), что обусловлено технической сложностью операции и тяжелым состоянием пациентов.

Прогноз

По сводной статистике ряда авторов, через 3 года после постановки диагноза от осложнений умирает до 40% больных, через 5 лет – больше 50%. В настоящее время осложнения аневризмы занимают 10-е место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке.

Тем не менее прогноз благоприятен при условии постоянного динамического наблюдения и своевременного хирургического лечения в случае необходимости.

В Российской Федерации в течение последних 30 лет произошел практически 9-кратный прирост заболеваемости аневризмой аорты.

Согласно статистическим данным:

  • выживаемость при плановых операциях составляет 95-100%;
  • выживаемость при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы – 30-50%;
  • 5-летняя выживаемость среди оперированных пациентов – 80%;
  • 5-летняя выживаемость среди неоперированных пациентов – 5-10%.

Профилактика

Профилактические меры, позволяющие предотвратить появление аневризмы аорты:

  • контроль уровня холестерина в крови;
  • контроль АД, а также систематический (возможно, пожизненный) прием гипотензивных препаратов;
  • отказ от курения;
  • снижение массы тела;
  • адекватный режим физической активности.

Видео с YouTube по теме статьи:

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение Олеся Смольнякова Терапия, клиническая фармакология и фармакотерапия Об авторе

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг.

– аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг.

– профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник: https://www.neboleem.net/anevrizma-aorty.php

Аневризма восходящего отдела аорты: симптомы и боли, показания к операции, лечение и послеоперационный период

Аневризма восходящего отдела аорты – ограниченное расширение начальной части аорты, вызванное растяжением слоев ее стенки, коды по МКБ-10 — I71.0, I71.9.

Восходящий отдел – это участок аорты между левым желудочком и дугой. Простирается от аортального клапана до места отхождения плечеголовного ствола.

Распространенность — 2,7% всех аневризм аорты. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. У детей патология встречается в составе генетических синдромов и врожденных пороков.

Причины и механизм развития

Причины:

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

  • Атеросклероз (80%);
  • Генетические синдромы (Данло-Элерса, Тернера, Лойеса-Дитца, Марфана);
  • Семейная наследственная аневризма;
  • Синдром артериальной извитости;
  • Аневризмо-остеоартрит;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Сифилис;
  • Аортоартериит.

Независимо от природы в аорте развиваются воспалительно-дистрофические явления: стенка истончается, вытягивается и деформируется. Высокая скорость кровотока приводит к ее дополнительной травматизации.

Под действием передаточного давления с левого желудочка наиболее слабый участок восходящего отдела растягивается и выпячивается, что и называется «аневризмой».

Какие типы встречаются в этой локализации?

Синусы Вальсальвы поражаются в 50-73% случаев, сам восходящий отдел – в 35-40% случаев. По форме различают мешотчатые и диффузные аневризмы, которые выявляются одинаково часто.

Читайте также:  Коагулограмма: норма и расшифровка показателей этого анализа крови

По количеству:

  • Одиночные — в 95-97%;
  • Множественные – 3-5%.

Ложные аневризмы выявляются у 8-10% пациентов, истинные – у 90% больных. О ложных и истинных аневризмах читайте здесь.

Размеры аневризм восходящего отдела аорты:

  • Малые — до 3 см (70-78%);
  • Средние — 3-5 см (3-4%);
  • Крупные — 5-7 см (1,2-2%);
  • Гигантские — более 10 см (0,5-1,5%).

Аневризмы, появляющиеся на фоне врожденных заболеваний, развиваются в пределах 2-4 недель, вследствие приобретенных — в течение 2-10 месяцев.

Чем и как часто осложняются?

Возможные осложнения:

  • Расслоение и разрыв (10-12%);
  • Коронарная недостаточность (54-57%);
  • Инфаркт миокарда (9-12%);
  • Тромбоэмболия (5-6%);
  • Аортальная недостаточность (40-50%);
  • Внезапная смерть (1,2%).

Как правило, у одного больного развиваются одновременно 2-4 осложнения.

Симптомы и признаки

При патологии развиваются ишемия и спазм коронарных артерий, обуславливающие клинику:

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

  • Болевой синдром;
  • Ухудшение состояния при эмоциональном напряжении, ночью, в положении лежа;
  • Снижение толерантности к физической нагрузке;
  • Одышка;
  • Частое сердцебиение;
  • Повышение давления.

Особенности гипертонических кризов:

  • Длительно не купируются гипотензивными средствами;
  • Возникают часто (до 1-2 раз в месяц);
  • Величина систолического давления доходит до 200-240 мм рт. ст.

Другие симптомы аневризмы восходящей аорты сердца:

  • Чувство распирания в груди;
  • Изменение голоса;
  • Боли при глотании, кашле;
  • Боли в грудной клетке на высоте вдоха.

Характер болей при аневризме восходящего отдела аорты:

  • Возникают при физической или эмоциональной нагрузке;
  • Локализованы за грудиной на уровне 2-5 межреберий;
  • По типу – колющие, режущие, сдавливающие.

Заболевание часто имитирует ишемическую болезнь, поэтому диагностика нередко оказывается несвоевременной.

Расслаивающая аневризма восходящей аорты

Расслоение приводит к острой ишемии сердца и сдавлению средостения. Главным проявлением становится острый коронарный синдром (ОКС):

  • Приступ болей за грудиной жгучего, давящего характера;
  • Иррадиация болей в спину, лопатки, левое плечо, в живот, в шею;
  • Отсутствие реакции на анальгетики (нитраты);
  • Продолжительность – более 15-20 минут.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

Другие симптомы:

  • Перебои в работе сердца;
  • Одышка;
  • Повышение давления;
  • Тахикардия;
  • Чувство распирания в грудной клетке;
  • Бледность;
  • Потливость;
  • Чувство страха;
  • Внезапная смерть.

Прогноз неблагоприятный. Более 50% больных погибают на догоспитальном этапе. При развитии инфаркта чаще всего поражается стенка левого желудочка, что осложняет лечение и прогноз для выздоровления.

Подробности о расслаивающейся аневризме аорты вы можете узнать в этом материале.

Диагностика

Диагностика включает в себя опрос, объективное, лабораторное и инструментальное обследования.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

  • Опрос и осмотр. Анамнез – стенокардия, генетические заболевания, осложненная наследственность. При осмотре — бледность кожи, покраснение и одутловатость лица и шеи, набухание шейных вен;
  • Объективное обследование. Локальная боль за грудиной на уровне 2-5 межреберий. Перкуторно – границы сердца смещены по проекции аневризмы. Аускультативно – непрерывный или диастолический шум (сопутствующая аортальная недостаточность);
  • Рентгенография. Тень восходящего отдела искривлена, косо поднимается в сторону верхушки правого легкого. При мешотчатых аневризмах выявляется дополнительная круглая дуга. Возможно обнаружение кальцинатов;
  • ЭКГ. Повышение вольтажа зубца R, подъем ST, тахикардия, эстрасистолы. При поздней диагностике — признаки инфаркта (зубец Q, подъем зубца Т);
  • Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При развитии инфаркта – повышение АЛТ, АСТ, миоглобина, тропонина, МВ-КФК, ЛДГ;
  • ЭхоКГ. Увеличение диаметра восходящего отдела более 3.5-4 см, сопутствующая аортальная недостаточность (обратный заброс крови), спазм коронарных артерий, тромбы;
  • Аортография. Деформация контура восходящего отдела, мешотчатое выпячивание, связанное с аортой. При расслоении – ложный канал кровотока, пристеночная гематома;
  • КТ (МРТ). Определение точных размеров аневризмы, толщины ее стенки, выявление тромба, отека мягких тканей.

Выбор тактики лечения

Терапия начинается с момента постановки диагноза. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Показания к консервативной терапии:

  • Отсутствие жалоб;
  • Неосложненное течение;
  • Диаметр образования не более 5 см.

Консервативное лечение включает в себя:

  • Контроль давления и частоты сердцебиения;
  • Прием бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ;
  • Прием кардиопротекторов (триметазидин).

Показания к операции

  • Наличие жалоб.
  • Диаметр более 5 см.
  • Рост более 4 мм в год.
  • Ишемия сердца.
  • Сдавление средостения.
  • Риск расслоения.

Все осложненные аневризмы являются прямым показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Виды хирургического лечения

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

  • Операция Якоба – протезирование синусов Вальсальвы.
  • Операция Бенталла-Де-Боно — комбинированное протезирование восходящего отдела вместе с аортальным клапаном. Применяется при сочетании патологии с аортальной недостаточностью.
  • Операция по Дэвиду – установка протеза только на восходящий отдел. Применяется у больных с нормально функционирующим аортальным клапаном.
  • Супракоронарное протезирование – ограниченное протезирование восходящего отдела при сохранных коронарных артериях.
  • Операция по Борсту – обширная операция внутрисосудистой установки протеза на всем протяжении. Применяется при расслоении, распространившемся на дугу аорты.

Все операции проводятся по общему алгоритму. Техника проведения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение искусственного кровообращения.
  3. Срединная стернотомия.
  4. Обнажение и вскрытие перикарда.
  5. Осмотр восходящего отдела аорты.
  6. Вскрытие аневризмы под контролем КТ, ее удаление вместе с тромбом.
  7. Установка протеза.
  8. Ушивание сердца и грудной полости.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период проводится в реанимации (1-2 суток) и включает стабилизацию жизненных функций и давления.

Далее пациент переводится в кардиологическое отделение до полного клинического улучшения (до 3 недель). После выписки пациент переходит на пожизненное наблюдение кардиолога по месту жительства.

Реабилитация включает в себя:

  • Диету;
  • Умеренную физическую нагрузку (ходьбу, дыхательную гимнастику);
  • Посещение кардиологической школы.

Полная реабилитация длится 3-6 месяцев.

При плановом лечении операционная летальность составляет 1,5-4,8%, частота осложнений — 2,4-3%.

  • Ближайшие осложнения: ранение сердца, расхождение швов, фибрилляция желудочков, кровотечение, тромбоз анастомоза.
  • Поздние осложнения: аритмия, разрыв по рубцу, реакция на протез.

Прогнозы

Исход без лечения неблагоприятный, уровень летальности достигает 12%. Утяжеляют прогноз:

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

  1. Возраст старше 55 лет;
  2. Ожирение;
  3. Сопутствующие заболевания;
  4. Поздняя диагностика.

После лечения прогноз относительно благоприятный. Большинство пациентов остаются трудоспособны, но вынуждены перейти на более простые виды труда. Качество жизни снижено из-за сопутствующих заболеваний. Пациентам рекомендовано проведение профосмотра у кардиолога не менее 1 раза в год.

Аневризма восходящей аорты — это редкая сосудистая патология, приводящая к поражению коронарных артерий и аортальной недостаточности. Течение заболевания может длительно имитировать ишемическую болезнь сердца.

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска – исключение курения, контроль АД, уровня сахара и холестерина в крови. При обнаружении патологии проводится комплексное лечение, самым эффективным методом является протезирование аорты.

Источник: https://oserdce.com/sosudy/anevrizmy/aorty/vosxodyashhego-otdela.html

Расслаивающая аневризма аорты

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечениеДиссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% — в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% — в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий.

Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

Расслаивающая аневризма аорты

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска — пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы.

Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты.

Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A — с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B — с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты.

Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью.

По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов.

Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний.

Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения.

Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома).

Читайте также:  Предсердный ритм на экг: что это значит, как проявляется нижнепредсердная патология

Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца.

Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Диссекция аорты: что это такое, причины, симптомы, лечение

КТ-ангиография грудной аорты. Синяя стрелка – просвет аорты, красная стрелка – пристеночный тромб, зеленая стрелка – отслоившаяся интима.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%.

Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний.

Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-dissection

Диссекция аорты: классификация, причины, симптомы, лечение, что это такое?

Диссекция аорты характеризуется разрывом интимы и медиального слоя стенки аорты.

.

Для клинической картины диссекции характерна резкая внезапная боль в грудной клетки или спине. Диагностируется диссекция с помощью визуализирующих методов (например, ЧП-ЭхоКГ, ЭхоКГ, КТ-ангиография, MP-ангиография, контрастная аортография).

Лечение всегда основывается на агрессивной медикаментознй терапии, позволяющей контролировать АД, с периодическим выполнением визуализирующих исследований для контроля прогрессирования диссекции.

Хирургическое лечение диссекции аорты, включающее удаление аневризмы и протезирование аорты, необходимо у пациентов с диссекцией восходящего отдела аорты и в некоторых случаях с диссекцией нисходящего отдела аорты.

У определенной категории пациентов, особенно при диссекции нисходящего отдела грудной аорты, выполняется зндоваскулярная имплантация стент-графта. Один из пяти пациентов умирает до поступления в госпиталь, и один из трех пациентов умирает от операционных или послеоперационных осложнений.

Признаки расслоения аорты находят в 1-3% случаев всех аутопсий. К категории особого риска относятся афроамериканцы, пациенты мужского пола и пожилого возраста, а также пациенты с артериальной гипертензией.

Классификация диссекции аорты

Диссекция аорты классифицируется по анатомическому принципу. Широко используется классификация по DeBakey.

  • I тип (50% от всех диссекций),
  • II тип (35%),
  • III тип (15%).

 Стэнфордская классификация более простая:

  • тип А: диссекции восходящего отдела аорты,
  • тип В: диссекция нисходящего отдела аорты.

Причины диссекции аорты

КатегорияПримеры
Атеросклеротические факторы риска Кокаин. Дислипидемия. Артериальная гипертензия. Курение
Приобретенные нарушения соединительной ткани Синдром Бехчета. Гигантокле-точный артериит. Аортоартериит Такаясу
Нарушения соединительной ткани врожденные или наследственные Двустворчатый аортальный клапан. Коарктация аорты. Кистозный медианекроз. Синдромы: Элерса — Данлоса, Марфана, Турнера. Семейная форма аневризмы аорты
Ятрогения Катетеризация аорты. Хирургическое вмешательство на аортальном клапане
Травма Нераспознанное повреждение

После разрыва интимы, возникающего первично у одних пациентов или после кровоизлияния в медиальный слой у других пациентов, поток крови в медиальном слое приводит к формированию ложного канала.

Симптомы и признаки диссекции аорты

Шум аортальной регургитации выслушивается у 50% пациентов с проксимальной диссекцией. Кроме того, могут регистрироваться периферические симптомы аортальной регургитации. Подтекание крови или инфекционной серозной жидкости в плевральную полость может быть причиной левостороннего плеврального выпота.

Диагностика диссекции аорты

  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ),
  • КТ-ангиография (КТА) или
  • МРА.

О возможности диссекции аорты необходимо помнить у любого пациента с болями в грудной клетке и спине, необъяснимым синкопальным состоянием или болями в животе, инсультом или остро возникшей сердечной недостаточностью.

Этой группе пациентов требуется выполнение рентгенографии грудной клетки, в 60-90% случаев выявляется расширение тени средостения обычно с ограниченной выпуклостью, указывающей на участок аневризмы.

Если по результатам рентгенограммы грудной клетки подозревается диссекция, сразу выполняется ЧПЭхоКГ, КТА или МРА. Видимый надрыв интимы или двойной просвет подтверждает диссекцию.

Многоплоскостное ЧПЭхоКГ обладает 97-99%-ной чувствительностью, а в сочетании с М-режимом эхокардиографии практически 100%-ной специфичностью.

МРА обладает 100%-ной чувствительностью и специфичностью при диссекциях аорты. Однако длительность проведение МРА не позволяет ее использовать в экстренных ситуациях.

Аортография позволяет оценить необходимость одновременного выполнения коронарного шунтирования.

ЭКГ не имеет диагностического значения. В настоящее время в качестве биомаркеров оценивают содержание растворимых фрагментов эластина и тяжелых цепей гладкомышечного миозина.

Результаты этих исследований выглядят многообещающими, но, скорее всего, не будут общедоступными и не смогут использоваться в качестве рутинных методов исследования.

Определение сывороточного «уровня КФК-МВ и тропонина может помочь в дифференциальной диагностике между инфарктом миокарда и диссекцией аорты, исключая те случаи, когда диссекция явилась причиной инфаркта миокарда.

К рутинным лабораторным тестам можно отнести клинический анализ крови, в котором можно выявить небольшой лейкоцитоз и анемию, связанную с кровотечением.

На данном этапе диагностического поиска пациент должен быть проконсультирован кардиохирургом.

Прогноз диссекции аорты

Приблизительно 20% пациентов с диссекцией аорты умирают до поступления в больницу.

Выживаемость пациентов, которым оказана помощь в острый период, составляет около 60% в течение 5 лет и 40% в течение 10 лет. Поздняя летальность в 1/3 случаев связана с осложнениями диссекции; остальные летальные исходы обусловлены другими причинами.

Лечение диссекции аорты

  • Бета-блокаторы и другие лекарственные препараты для контроля АД.
  • Хирургия.

Если пациент не умер внезапно из-за расслоения аорты, он должен быть госпитализирован в реанимационное отделение с возможностью интраартериального мониторирования артериального давления.

Для контроля диуреза должен быть поставлен мочевой катетер. Гемодинамически нестабильные пациенты должны быть интубированы.

Терапия для снижения артериального давления, купирования болевого синдрома, поддержания сократимости желудочка должна быть начата немедленно. В первую очередь обычно используют β-блокаторы, которые являются препаратами первой линии: метопролол, эсмолол и лабеталол.

Применение лекарственной терапии возможно только для неосложненной, стабильной диссекции.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев, если процесс расслоения вовлекается в проксимальную часть аорты, а также при ишемии нижних конечностей или висцеральной ишемии, неконтролируемой АГ, нарастающем расширении аорты, расширении зоны диссекции. Хирургическое лечение также показано пациентам с синдромом Марфана с острой дистальной диссекцией аорты.

Целью хирургического лечения является облитерация входа в ложный канал и реконструкция аорты с помощью протеза. Если обнаружена тяжелая аортальная регургитация одномоментно выполняется пластика. Прогноз больного наилучший при раннем, агрессивном хирургическом вмешательстве, летальность при котором варьирует от 7 до 36%.

Предикторами неблагоприятного прогноза является гипотония, почечная недостаточность и возраст >70 лет, дебют заболевания с боли в грудной клетки, дефицит пульса и элевация сегмента ST на ЭКГ.

Стент-графты, закрывающие вход в ложный просвет, баллонная фенестрация (при которой делается отверстие в области диссекции) или сочетание двух методов служат менее инвазивной альтернативой в случае развившихся послеоперационных ишемических осложнениях у пациентов с диссекцией типа В.

Все пациенты, включая послеоперационных, получают длительную гипотензивную терапию. Приемлема практически любая комбинация гипотензивных препаратов.

Наиболее серьезными поздними осложнениями являются повторная диссекция, формирование аневризм и прогрессирование аортальной недостаточности.

Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/kardiologiya/dissektsiya-aorty-klassifikatsiya-prichiny-simptomy-lechenie-chto-eto-takoe.html

Диссекция аорты

Диссекция аорты относится к неотложным состояниям. Заболевание связано с высоким риском смерти, поэтому при его развитии нередко выполняется срочное хирургическое вмешательство. Особенность течения болезни часто способствует неправильной диагностике, что также влияет на ухудшение прогноза для больного.

Диссекция аорты (ДА, расслоение аорты) — это разрыв внутренней оболочки аорты, самой крупной артерии в человеческом организме. Это расслоение позволяет крови течь между слоями сосуда, а не оставаться в центральном канале (просвете). Два основных типа рассечения аорты А и В определяются локализацией расслоения.

Основная опасность диссекции аорты заключается в том, что резко возрастает риск разрыва сосуда с последующим массивным кровотечением. В таких случаях 90% больных погибает.

При развитии диссекции аорты как можно раньше должно быть начато лечение. Перед этим проводится диагностика, включающая рентгенографию, электрокардиографию, ангиографию. Также может понадобиться сдача общего и биохимического анализов крови, особенно если планируется выполнение хирургического вмешательства.

Видео: Расслоение аорты

Описание

Аорта — это один из крупных сосудов человека, по которому артериальная кровь, насыщенная кислородом, из левого желудочка поступает ко всем органам и тканям, за исключением легких. Поскольку стенки аорты даже в норме постоянно испытывают кровяное давление со средней величиной в 100 мм рт. ст., при воздействии различных патологических факторов может нарушиться структура сосуда.

Читайте также:  Тромбированный геморрой (геморроидальный узел), лечение и симптомы

Стенка аорты состоит из трех слоев, которые от середины наружу имеют соответствующие названия — интима, медиа и адвентиция.

В самом начале повреждается только интима.

Патологическое образование может быть вовсе незначительное, но из-за высокого давления в сосуде интима постепенно разрушается и когда повреждение доходит до медиального слоя, кровь начинает распространяться в среднем слое сосуда, способствуя его расслаиванию. Если на этом этапе не оказывается медицинская помощь, может произойти полный разрыв аорты и мгновенная смерть больного.

Существуют различные типы диссекции аорты, которые между собой отличаются местом расслоения. В Стэнфордском университете в 1970 году предложили разделение ДА на два типа:

  1. Тип А — расслоение начинается в области восхождения аорты, которое либо остается в этой же области, либо распространяется на дугу и нисходящую часть сосуда.
  2. Тип В — расслоение располагается только по нисходящей аорте (от подключичной артерии и ниже), но может распространяться и на абдоминальную часть сосуда.

Учет различий между этими двумя типами крайне важен, поскольку это позволяет проводить более эффективное лечение болезни.

Тип А требует немедленной операции, чтобы предотвратить смерть от инсульта, сердечного приступа, застойной сердечной недостаточности или кровотечения.

Расслоение типа В считается не ургентным состоянием, которое первоначально может лечиться усиленным контролем артериального давления. Дополнительные процедуры, как правило, дополняют защитить больного от осложнений, возникающих в результате разрыва.

Причины и распространенность

Диссекция аорты чаще всего является осложнением другого заболевания, хотя в некоторых случаях, возникающих намного реже, может определяться в изолированной форме.

Факторы риска, способствующие развитию ДА:

  • Мужской пол
  • Беременность
  • Злоупотребление наркотиками или симпатомиметическими препаратами
  • Хроническая или тяжело протекающая гипертония (присутствует в 70-90% случаев)
  • Двустворчатый аортальный клапан
  • Аортальная коарктация
  • Гигантский клеточный артериит
  • Наследственная предрасположенность к болезням аорты
  • Аневризма грудного отдела аорты или другие болезни сосуда
  • Сердечно-сосудистые процедуры (особенно недавно выполненные)
  • Хирургическое вмешательство на сердце или аорте
  • Катетеризация сердца
  • Болезнь соединительной ткани
  • Синдром Марфана
  • Синдром Элерса-Данлоса
  • К диссекции аорты также может привести атеросклероз, сифилис, врожденные аномалии развития сосуда, различные перенапряжения (эмоциональные и физические), травмы грудной клетки или брюшной полости.
  • Распространенность
  • Основные особенности эпидемиологии диссекции аорты можно выразить в следующем:
  • Диссекция аорты является более распространенной проблемой, чем разрыв или аневризма аорты.
  • Два популяционных исследования привели данные в 2,9 и 3,5 острых аортальных расслоений на 100 000 человек.
  • ДА чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с отношением 5:1.
  • Пациенты типа В, как правило, на 10 лет старше пациентов типа А, с пиковой частотой от 60 до 70 лет для типа В и от 50 до 60 лет для типа А.
  • Гипертензия присутствует примерно у 75% пациентов типа В.
  • Боль является наиболее распространенным симптомом ДА, поскольку определяется примерно у 95% пациентов и обычно связана с внезапным началом.
  • Резкое расслоение аорты является крайне летальным вариантом течения болезни, поскольку трудно распознается и нередко не лечится должным образом.
  • Приблизительно 20% пациентов с острым рассечением аорты умирают еще на догоспитальном этапе.
  • Смертность при отсутствии лечения расслоения составляет около 25% примерно через 6 часов и 50% через 24 часа.
  • В течение 1 недели две трети пациентов умирают, если их не лечить. Из этих смертей 75% приходится на первые 2 недели. Следовательно, произвольное различие острой диссекции составляет менее 14 дней, а хронические разрывы встречаются у больных после 2 недель.

Эмпирическое правило по диссекции аорты — смертность составляет примерно 1% в час при острой форме болезни.

Несмотря на улучшение хирургических, анестезирующих, интервенционных и медицинских методов, на сегодня смертность пациентов, получающих лечение, остается высокой.

Согласно Международному регистру аортальной диссекции (IRAD), всемирному регистру из 21 центра с последовательно включенными пациентами, внутрибольничная смертность во всех случаях разрыва аорты составляет 27%.

Смертность и заболеваемость значительно различаются при диссекции типа А и В и зависят от типа терапии и медицинских сопутствующих заболеваний.

Пациенты при лечении ДА типа А с медицинской точки зрения подвержены смертности в 58% случаев, тогда как смертность при хирургической терапии расслоения типа А составляет 26%.

Тип А является более опасной для жизни формой ДА, чем тип В. Эти пациенты умирают от перикардиальной тампонады, разрыва аорты, дисфункции аортального клапана или мальперфузии коронарных артерий. Пациенты, у которых определяется обморок, чаще имеют расслоение типа А, чем тип B. В таких случаях обморок связан с сердечной тампонадой, инсультом или смертью.

Напротив, смертность при диссекции аорты типа B первоначально составляет от 10 до 12% для пациентов, которые могут получить медицинское лечение.

Хирургическая или эндоваскулярная терапия показана при осложнениях ДА, включающих прогрессирующую боль и расширение места диссекции, разрыв и компрометацию перфузии конечностей или органов.

Пациенты с такими осложнениями, которые требуют вмешательства, имеют более высокую смертность, составляющую не менее 30%.

Симптомы

Классическая триада признаков дает установить диагноз. При наличии всех трех симптомов отмечают 100% вероятность. Если имеются лишь некоторые проявления, тогда говорят о большей или меньшей вероятности.

  1. Тяжелое резкое начало разрывающей или рвущей боли в груди, которая может передаваться в спину.
  2. Дефицит или разность пульса на верхних конечностях, также может определяться разное артериальное давление > 20 мм рт.ст.
  3. Расширение средостения при рентгенографии груди.

Дополнительно пациенты часто чувствуют, что у них возник как бы сердечный приступ. Также могут отмечаться следующие признаки:

  • Невозможность занять удобное положение.
  • Чрезвычайно высокое артериальное давление.
  • Потеря сознания.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Чувство сильной слабости.
  • Ощущение обреченности (крайняя тревога).

Диагностика

Обнаружение диссекции аорты может быть сложным, потому что одни и те же симптомы возникают в сочетании со многими другими проблемами со здоровьем.

Расслоение аорты часто ошибочно диагностируется в реанимации как сердечный приступ.

Однако необходима оперативная диагностика: разрывы типа А представляют собой хирургические чрезвычайные ситуации, смертность которых составляет почти два процента в час после начала.

Диагноз может быть сделан путем компьютерной томографии грудной клетки и / или трансэзофагеальной эхокардиографии (TЭ эхоКГ или ультразвуковые изображения сердца, сделанные из пищевода).

Если есть подозрение на диссекцию аорты типа A, пациент транспортируется из отделения неотложной помощи или внебольничного месторасположения непосредственно в операционную для подтверждения диагноза через TЭ эхоКГ. При наличии подтверждений расслоения аорты типа А, хирургическое вмешательство выполняется незамедлительно.

При необходимости проводятся следующие визуальные методы исследования:

  •  Аортальная ангиография (золотой стандарт)

Чувствительность теста: 90-98%
Специфичность теста: 95-98%

  • КТ совместно с ангиографией грудной клетки — предпочтительное исследование первой линии
  1. Метод такой же эффективен, как и трансэзофагеальная эхокардиография или МРТ.
    Чувствительность теста: 100% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 94%)
  2. Специфичность теста: 98% с КТ нового поколения (более старые исследования котируются на 90%)
  •  Трансэзофагеальная эхокардиография

Чувствительность теста: 97%
Специфичность теста: 75-90%

  •  Рентгенография грудной клетки

Чувствительность теста: 90%
Специфичность теста: низкая (недиагностическая).

Лечение

Ранее отмечалось, что определение типа диссекции аорты имеет крайне важное значение для выбора стратегии лечения. Теперь будут рассмотрены более точные принципы терапии в каждом случае отдельно.

Лечение диссекции аорты типа А

Тип A ДА — это чрезвычайная ситуация, требующая быстрой диагностики и хирургического вмешательства.

В современных медицинских центрах обычно обеспечивается немедленная сортировка, прямой перенос в операционную, стабилизация состояния больного и окончательная реконструкция с использованием инновационных процедур, включающих операции, стенты и транскатетерные клапаны.

Выполняют операции хирурги и кардиологи в составе многодисциплинарной команды, что позволяет обеспечить отличные результаты и 100% долгосрочное наблюдение.

При лечении пациентов с расслоением типа А, для обеспечения повышенной защиты мозга используется антеградная избирательная перфузия.

Замена запасных корневых клапанов может быть выполнена с целью реконструкции всей восходящей аорты, что позволяет не оставлять остаточной диссекции незамеченной. Операционная смертность в таких центрах, как правило, составляет менее 3%.

Лечение диссекции аорты типа B

Традиционная терапия для расслоения аорты типа B — это агрессивный контроль артериального давления, что позволяет предупредить прогрессирование ДА и разрыва сосуда. Хирургия, как правило, предназначена для пациентов с осложнениями, включая синдром мальперфузии или кровоизлияния.

Открытая хирургическая реконструкция часто связана с неприемлемо высоким риском паралича, дисфункцией легких и смертельным кровоизлиянием. Медицинская терапия (артериальное давление и устранение боли) обеспечивает паллиативную помощь, но не защищает пациента от более позднего развития крупных аневризм, дисфункции почек и смерти от аортальных осложнений.

Эндоваскулярная трансплантация стента, часто используемая в качестве терапии аневризм аорты, является минимально инвазивным вмешательством по реконструкции поражений сосуда и сегодня нередко применяется для лечения диссекции аорты типа B.

На сегодня действует программа аортальной хирургии, участвующая в двух испытаниях, нацеленных сравнить эндоваскулярное восстановление с медикаментозным воздействием. В зависимости от показаний больным подбирают металлические стенты из четырех существующих видов.

Все они имеют тканевое покрытие: стент-трансплантат Medtronic Talent ™, эндопротез GORE TAG® (для нисходящей части грудного отдела аорты), трансплантат Cook Medical TX2 и медицинский трансплантат Bolton Medical.

Устройства вводятся через катетер в сосуд и закрывают место расслоения аорты, что позволяет эффективно перенаправить поток крови. Пациенты, которым имплантируют стенты, также получают максимальную медикаментозную терапию.

Осложнения

Распространение диссекции аорты типа А связано со многими острыми и хроническими осложнениями, особенно если они не поддавались лечению. Расслоение может вызвать:

  • Кровоизлияние: разрыв аорты, который сопровождается чрезмерной потерей крови.
  • Недостаточность аортального клапана: неплотное закрытие аортального клапана, приводящий к быстро развивающейся сердечной недостаточности.
  • Расслоение коронарной артерии: недостаточное поступление крови по коронарным артериям к сердечной мышце, что вызывает сердечный приступ (инфаркт миокарда).
  • Тампонада сердца: скопление крови в перикарде (околосердечная сумка), что приводит к неспособности сердца перекачивать кровь.
  • Инсульт: нарушение кровотока в головном мозге, что может привести к смертельному исходу или инвалидности.

Расслоение аорты также может вызвать процесс, известный как синдром мальперфузии. Поскольку кровь течет в стенках аорты, а не через сосуд, недостаточное количество крови достигает своего предназначения.

Это состояние может способствовать дисфункции внутренних органов, чаще всего первыми страдают почки и кишечник.

В результате развивается временная или постоянная почечная недостаточность и повреждение кишечника, что может потребовать его обширной резекции.

Прогноз

Диссекция аорты связана с высокой смертностью: даже в идеальных условиях может возникать летальный исход у 27%.

Проксимальная аортальная диссекция (тип А):

  • Смертность увеличивается на 1-3% в час от начала заболевания (первые 48 часов).
  • Смертность при медикаментозной терапии достигает 50%.
  • Смертность при хирургическом лечении варьируется в пределах от 7-36%, что зависит от течения болезни и наличия осложнений.

При дистальном расслоении аорты (тип B) чаще всего дается неблагоприятный прогноз со смертельным исходом в 10% случаев.

Видео: Сосудистая хирургия. Расслоение аорты

Источник: https://arrhythmia.center/dissektsiya-aortyi/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector