Наследственный микросфероцитоз (анемия минковского-шоффара)

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

Причины и механизм развития

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

  • Воздействие ионизирующего излучения (радиация, рентгеновские лучи).
  • Попадание в организм развивающегося плода химических веществ, влияющих на геном его клеток (соли тяжелых металлов, циклические углеводороды, медикаменты, алкоголь, никотин, наркотические вещества).
  • Инфицирование организма плода – в частности при вирусной инфекции ДНК вируса встраивается в геном клеток и приводит к мутации их генов.

Все эти провоцирующие факторы могут привести к формированию и других пороков развития, поэтому женщине необходимо максимально стараться ограничивать их воздействие.

Селезенка в физиологическом отношении является своеобразным «кладбищем эритроцитов», именно в ней происходит утилизация эритроцитов по окончанию срока их жизни, который в среднем длится 90-120 дней.

Симптомы

Проявления патологии зависят от степени выраженности и количества измененных эритроцитов. В большинстве случаев первичные симптомы проявляются у ребенка дошкольного и раннего школьного возраста. Течение микросфероцитоза волнообразное.

Для него характерно наличие гемолитического криза (одновременное разрушение большого количества эритроцитов) и межприступного периода.

Основным клиническим проявлением межприступного периода болезни или синдрома Минковского-Шоффара  являются признаки анемии, к которым относятся бледность кожи, слизистых  и склер глаз, небольшая их желтушность. Гемолитический криз характеризуется такими клиническими проявлениями:

  • Желтуха – желтушно-зеленоватое окрашивание кожи, слизистых, вследствие увеличенного количества в крови Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)продуктов распада гемоглобина разрушенных эритроцитов.
  • Повышение температуры тела до +38° С, головная боль, общая слабость.
  • Боль в животе, которая может иметь спастический характер.
  • Боль в области печени (правое подреберье) вследствие ее увеличения.
  • Увеличение в размерах селезенки.

Наличие таких симптомов и их выраженность определяются количеством разрушенных эритроцитов.

Иногда длительное время такая патология эритроцитов может себя абсолютно ничем не проявлять. Единственным симптомом в таких случаях является едва заметная желтушность кожи и склер, имеющая зеленоватый оттенок.

Осложнения и последствия

Тяжелая форма синдрома Минковского-Шоффара в раннем детском возрасте, длительная анемия может привести к отставанию ребенка в психическом и соматическом развитии, которое в дальнейшем практически невозможно исправить. Поэтому очень важным моментом в успешном лечении этой патологии является раннее выявление патологического процесса.

Диагностика

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)Диагностика этого заболевания является несложной. В клиническом анализе крови при микроскопии мазка, окрашенного по Романовскому-Гимзе, определяются измененные эритроциты в виде небольших сфер. Они теряют форму двояковогнутого диска. Для определения тяжести течения заболевания, проводится подсчет измененных форм с подсчетом их отношения к общему числу эритроцитов. Клинически значимым является течение патологии, при котором микросфероциты составляют 10-20% от общего числа эритроцитов.

Для своевременной диагностики болезни Минковского-Шаффара и других заболеваний системы крови, рекомендуется проводить профилактический анализ крови ребенку один раз в год.

Лечение

Лечебная тактика зависит от тяжести процесса. В межприступном периоде и легком течении микросфероцитоза, активные терапевтические мероприятия не проводятся.

Во время развития приступа гемолитической анемии, ребенок госпитализируется в стационар, где проводится дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение продуктов распада гемоглобина (билирубин) из организма, скорейшее восстановление количества эритроцитов (витамины, препараты железа).

Тяжелое течение с большим количеством микросфероцитов требует проведения операции спленэктомии (удаление селезенки). При этом количество измененных эритроцитов не уменьшается, но уже не происходит их разрушение при прохождении через селезенку. Такой вариант является методом радикальной терапии болезни Миковского-Шоффара.

Прогноз при болезни Минанковского-Шоффара благоприятный при раннем выявлении патологии и своевременном лечении, особенно это касается предотвращения развития анемии, которая сказывается на дальнейшем развитии ребенка.

Источник: https://prof-med.info/pediatriya/52-bolezn-minkovskogo-shoffara

Анемия минковского-шоффара: наследственный сфероцитоз, у детей, гемолитическая, микросфероцитарная — Мое Пищеварение

29.05.2019 Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

Микроцитарная
гемолитическая анемия относится к
наследственным заболеваниям. Наследуется
по аутосомно-доминантному типу. Сущность
патологического процесса заключается

в дефекте структуры мембраны эритроцитов.

  • В эксперименте на мышах показано, что
    при наследственном микросфероцитозе
    отсутствует белок мембраны эритроцитов
  • спектрин.
  • Костный мозг при этом продуцирует
    неполноценные эритроциты, отличающиеся
    от нормальных тем, что они меньшего
    диаметра и имеют форму не двояковогнутой,
    а двояковыпуклой линзы, вследствие чего
  • и названы микросфероцитами.

При этом
объем эритроцитов остается в пределах
нормальных колебаний, и анемия, являясь
по существу сфероцитарной, микроцитарной
не является. Название же «микросфероцитарная»
отражает тот факт, что за счет изменения
формы и уменьшения диаметра эритроцитов
в мазке крови они выглядят аналогично
микроцитам. Аппаратный же анализ
показывает нормальные параметры красных

клеток крови.

Мембрана
таких эритроцитов обладает повышенной
проницаемостьюдля

ионов натрия. Это приводит к их набуханию.

  1. Сферическая формаи
    особенности структуры белка мембраны
    эритроцитов нарушают
    их
    способность проходить узкие места
    кровотока без поврежденийи
  2. разрушения.
  3. Основным местом гемолиза
    является селезенка, исследования
    показали, что продолжительность жизни
    эритроцитов
    у
    таких больных составляет 8-15 дней вместо
  4. 90-120 у здоровых людей.

Первые
признаки заболевания могут проявиться
в детском возрасте, но чаще — в юношеском
и зрелом. В течение длительного времени
единственным признаком болезни является
желтушное окрашивание склер и кожи.

Течение волнообразное.

  • Причиной усиления
    гемолиза и, соответственно, ухудшения
  • состояния чаще всего являются инфекция,
    переохлаждение,
  • при физической нагрузке.
  • Степень
    интенсивности желтухи может быть
    различной: от незначительной до резко
    выраженной. С каждым обострением
  • желтушность усиливается.
  • На фоне
    хронической интоксикации и гипоксии
    тканей могут наблюдаться отставание в
    росте и физическом развитии, снижение
    толерантности к физическим нагрузкам.
    Убольных
    возможны скелетные аномалии в виде
    высоко стоящего твердого нёба («готическое
  • нёбо») и др.

беременность. Развивается слабость,
появляются одышка и учащенное сердцебиение

Следует
иметь в виду, что течение этого вида
гемолитической анемии может осложняться
желчнокаменной болезнью вследствие
образования желчных камней. В таких
случаях возможно появление болевых

приступов в правом подреберье.

  1. Интенсивность желтухи усиливается за
    счет присоединения обтурационного
    механизма. Характерным признаком
    заболевания является увеличение
  2. селезенки, а в дальнейшем и печени.
  3. Селезенка может увеличиваться до
    значительных размеров, что обусловлено
  4. усиленным гемолизом в ней эритроцитов.
  5. В
    период обострения в моче повышается
    содержание уробилина, а в кале —
    стеркобилина. Содержание эритроцитов
    и уровень гемоглобина в период ремиссии
    может быть в норме, а в период усиления
  6. гемолиза развивается малокровие.

Гемолиз их может начинаться при
концентрации натрия хлорида 0,60-0,70 %
вместо 0,44-0,46 % в норме. Понижена и их
резистентность. Как и для любой другой
формы гемолитической анемии, характерно
повышение количества ретикулоцитов,
что свидетельствует об ускоренном их

вымывании из костного мозга.

Количество
лейкоцитов как правило, не изменяется.
В костном мозге наблюдается выраженная
гиперплазия эритроидных клеток. Их
количество может повышаться до 30-50%

  • вместо 15-25% в норме.
  • Лечение.
    При стабильном течении, когда заболевание
    проявляется слабо выраженной желтушной
    окраской кожи, при хорошем самочувствии
    и отсутствии признаков анемии каких-либо
  • особых методов лечения не требуется.

При частых гемолитических кризах,
сопровождающихся развитием анемии и
осложнениями (желчнокаменная болезнь,

инфаркт селезенки), показана спленэктомия.

  1. После спленэктомии исчезает желтуха,
    нормализуются уровень гемоглобина и
    количество эритроцитов, снижается
    количество ретикулоцитов, улучшается
    функция печени, содержание билирубина
    в сыворотке крови снижается до нормальных
    показателей. Однако характер эритропоэза
  2. не изменяется.
  3. Остаются микросфероцитоз
    и пониженная осмотическая стойкость
    эритроцитов. Улучшение состояния
    достигается лишь за счет удаления
    органа, где совершается наиболее
    интенсивный гемолиз эритроцитов, что
    приводит к увеличению продолжительности
  4. их жизни.
  5. Источник:

Анемия Минковского Шоффара

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

22.08.2017

Наследственный сфероцитоз – патология, при которой внутриклеточные дефекты провоцируют разрушение эритроцитов, вследствие чего и развивается анемия Минковского Шоффара. Согласно статистике, болезнь выявляется у 2 человек из 10 тыс.

Чаще диагностируют патологию у грудных младенцев, но симптомы у детей будут проявляться позже, ближе к школьному возрасту. Большее количество случаев приходится на мальчиков. Чем в более раннем возрасте проявится болезнь, тем тяжелее будут симптомы.

Причиной развития патологии у детей становится наследственность. Болезнь в 50% случаев есть у близкого родственника. Наследование идет по аутосомно-доминантному признаку – ребенок получает дефектную мембрану эритроцита, через которую проходят ионы натрия.

Из-за указанного дефекта в к клетке скапливается жидкость, эритроцит набухает, его форма меняется на сферическую. Эритроцит по внешнему виду превращается в сфероцит.

  • Деформированная клетка крови теряет эластичность, в селезенке трансформируется из сфероцита в микросфероцит, утрачивая часть своей мембраны.
  • Все перечисленные процессы значительно укорачивают жизнь кровяной клетки – вместо положенных 120 дней для здорового эритроцита поврежденный живет всего 10 суток.
  • Гибель кровяных телец сопровождается высвобождением непрямого билирубина, который выводится из организма кишечником и мочевым пузырем, поэтому нередко выявляются камни в желчевыводящих протоках и желчном пузыре.

Симптомы наследственного сфероцитоза

Врожденная гемолитическая анемия у новорожденного

Микросфероцитарная анемия может проявляться в любом возрасте, включая грудничковый, но признаки патологии приобретают выраженность ближе к начальной школе. У малышей гемолитическая анемия выявляется случайным образом, когда проводится плановое обследование и диагностика патологии.

Если болезнь начинает заявлять о себе у новорожденного, то ее течение будет тяжелым.

Насколько сильно будет проявляться малокровие, будет зависеть от того, как выражен гемолиз, а точнее – насколько сильно происходит процесс разрушение красных кровяных телец.

Если на текущий момент обострение болезни отсутствует, то признаков никаких не будет.

В период обострения повышается температура, возникает слабое состояние, кружится голова, наблюдается потеря аппетита, может болеть голова.

Основные признаки, которыми характеризуется болезнь Минковского-Шоффара:

  • желтуха. Гемолитическая анемия всегда характеризуется желтухой, порой это единственный симптом, который выявляется на протяжении долгого времени у пациента. Выраженность желтухи зависит от того, насколько интенсивно распадаются красные кровяные тельца в организме, как печень соединяет глюкуроновую кислоту с билирубином;
  • увеличенная селезенка. Орган начинает выступать за границы ребер примерно на 2-3 см, вызывая тяжесть с левой стороны ребер;
  • каловые массы приобретают темно-коричневый цвет, поскольку в них содержится много пигмента стеркобилина;
  • если болезнь уже протекает длительно, печень увеличивается в размерах. Если же человек страдает неосложненным гемолизом, габариты печени остаются без изменений;
  • возможны приступы холецистита и желчнокаменной болезни, поскольку патология провоцирует формирование камней в желчном пузыре. В случае закупорки желчных протоков конкрементами может начаться механическая желтуха. При таком развитии событий уровень прямого билирубина резко повысится, из-за чего моча приобретает темный цвет. Пациент будет ощущать сильный зуд кожи, повысится температура, справа под ребрами появится боль;
  • у детей ранний наследственный сфероцитоз проявляется нарушениями развития костей черепа и скелета лица. При такой болезни у ребенка глазницы сужены, нос седловидный, череп квадратный, зубы развиваются неправильно;
  • у молодых людей и пациентов преклонного возраста анемия Минковского-Шоффара может спровоцировать трофические язвы на голени, что вызвано склейкой эритроцитов в мелких капиллярах нижних конечностей;
  • анемия может вызвать нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.
Читайте также:  Эластичный бинт при варикозном расширении вен, как бинтовать ноги при варикозе

Выраженность симптомов при анемии бывает разной, патология до определенных сроков себя не выдает, постепенно снижается уровень гемоглобина в крови. Выраженные симптомы характерны для периода обострения. Наследственный сфероцитоз протекает волнообразно – периоды ремиссии чередуются с кризами, когда симптомы часто проявляются.

Гемолитический криз будет проявляться так:

  • желтушность кожи и склер, пациент жалуется на сонливость и сильный зуд кожи;
  • на фоне разрушения эритроцитов повышается температура;
  • если появляются судороги, нужно обращаться в неотложку, симптом неблагоприятный;
  • на фоне болей в животе наблюдается тошнота и рвота, учащаются позывы к опорожнению.

То, насколько часто проявляются кризы, сложно связать с какими-либо факторами. У некоторых пациентов, кроме желтухи, нет никаких обострений, и с этой единственной жалобой идут к врачу. Вызвать гемолитический криз может переохлаждение, беременность, присоединенные инфекции.

Иногда анемия настолько бессимптомно протекает, что патология выявляется случайным образом при плановом полном обследовании. Ремиссия может длиться от пары недель до месяцев и даже лет.

Диагностика микросфероцитарной анемии

Врач назначает анализ крови и узи брюшной полости

Если что-то из перечисленных выше симптомов начало беспокоить, лучше сразу обратиться к специалисту – гематологу.

Врач проведет опрос, выяснит наличие болезней в роду, осмотрит пациента. Чтобы выявить точный диагноз, понадобится лабораторная диагностика.

Врач даст направление на общий анализ крови, где определят показатель СОЭ, выявят вид и степень тяжести анемии, форму эритроцитов.

Также нужно пройти биохимическое исследование крови, чтобы уточнить уровень железа в крови и билирубина. Не менее важным будет исследование эритроцитной осмотической резистентности.

  1. В некоторых случаях может понадобиться костно-мозговая пункция.
  2. Такую процедуру назначают только, если врач затрудняется с точной постановкой диагноза, вернее, информации для диагностики анемии Минковского-Шоффара недостаточно.
  3. В дополнение к перечисленному выше списку диагностики могут назначить УЗИ органов в брюшной полости, чтобы оценить размеры селезенки и печени, наличие камней в желчном пузыре.

Лечение гемолитической анемии

При тяжелой форме болезни удаляют селезенку

После выявления диагноза врач может подобрать методику лечения. Терапия будет поэтапной и длительной. Пациенты должны настроиться, что выздоровление займет много времени, а сроки будут зависеть от возраста больного, степени тяжести патологии, показателей анализов.

Если болезнь протекает легко, основной упор делается на коррекцию диеты. Блюда должны содержать необходимые организму микроэлементы, особенно те, что богаты фолиевой кислотой и железом. В рационе должны быть такие продукты: капуста и спаржа, орехи и морковь, кукуруза и бобовые, помидоры и творог, арбузы и цитрусовые, греча и фрукты.

При тяжелом течении анемии пациента госпитализируют, назначают консервативное лечение. Тяжело поддается терапии анемия в преклонном возрасте, у таких пациентов велик риск развития гемолитического криза, а он может привести к смерти.

Спленэктомия или удаление селезенки – операция, которая проводится только в самых крайних случаях, когда консервативная терапия не может остановить заболевание. Если удалить селезенку, это позволит увеличить уровень эритроцитов и гемоглобина в крови. Уже спустя пару дней после операции кожа пациентов приобретает здоровый вид, утрачивая серость и желтушность.

Улучшения подтверждаются и лабораторными исследованиями. Детям спленэктомию делают с 4-6 лет. Желательно не откладывать операцию, если она необходима, поскольку это может привести к опасным изменениям в поджелудочной и печени.

В целях профилактики осложнений люди, склонные к анемии Минковского-Шоффара, должны находиться на учете у врача. Чтобы держать уровень эритроцитов, билирубина и гемоглобина в норме, пациент должен принимать определенные лекарства и витамины, сдавать анализы и контролировать состояние здоровья. Если результаты анализов покажут изменения, состояние начнет ухудшаться.

Тем, у кого анемия протекает в легкой форме, можно сдавать анализы каждые полгода, чтобы контролировать показатели крови. Раз в год такие люди проходят лечение.

В этом случае проявления гемолитической анемии не будут беспокоить и ухудшать состояние здоровья.

Если патология протекает в тяжелой форме, это может вызвать формирование камней в желчном пузыре и цирроз печени. При гемолитическом кризе есть риск отека мозга, в таком случае прогноз негативный.

Беременным назначают отличное от стандартного лечения, здесь важно обезопасить здоровье плода. Врачи рекомендуют применять иммуноглобулин. В крайних ситуациях делают переливание, вливая эритроцитную массу. В любом случае, беременная должна постоянно контролировать состояние, посещая лечащего врача.

Важным условием успешного лечения, как и при других недомоганиях, является своевременная диагностика и лечение. Самостоятельно этот вид анемии не проходит, лечиться по совету знакомых или интернет-друзей не следует, это чревато серьезным ухудшением здоровья.

Источник:

Гемолитическая анемия минковского шоффара у детей

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

Впервые болезнь была выявлена в 19 веке польским ученым, физиологом Оскаром Минковским и дополнена французским терапевтом Анатолем Шоффаром и на сегодняшний день хорошо изучена.

Источник: https://depfsurg.ru/drugoe/anemiya-minkovskogo-shoffara-nasledstvennyj-sferotsitoz-u-detej-gemoliticheskaya-mikrosferotsitarnaya.html

Анемия Минковского-Шоффара: симптомы и лечение наследственного микросфероцитоза

Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара)

Анемия Минковского-Шоффара — основные симптомы:

  • Черный кал
  • Головная боль
  • Слабость
  • Боль в животе
  • Головокружение
  • Повышенная температура
  • Тошнота
  • Увеличение селезенки
  • Рвота
  • Понос
  • Боль в правом подреберье
  • Плаксивость
  • Недомогание
  • Бледность кожи
  • Потемнение мочи
  • Отказ от пищи
  • Желтушность слизистых
  • Пожелтение кожи
  • Беспокойность
  • Камни в желчном пузыре

Анемия Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз, микросфероцитарная анемия) – вид анемии, при котором разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем длится их жизненный цикл. Данный патологический процесс возможен из-за внутриклеточных дефектов красных кровяных телец. Распространенность такого заболевания довольно большая – 80% от всех случаев анемии.

Патология встречается как у мальчиков, так и у девочек. Однако по статистике, этот недуг чаще диагностируется у представителей мужского пола. Первые клинические признаки могут проявляться у новорожденного, но более явной симптоматика становится уже в зрелом возрасте. Отмечается, что чем позже начнет проявляться заболевание, тем тяжелее будет течение клинической картины.

Лечение может быть как консервативным, так и радикальным. В первом случае устранение болезни осуществляется посредством приема медикаментов и соблюдения специальной диеты.

Операция проводится, если консервативная терапия не дала должный эффект или неуместна в данном клиническом случае. Следует отметить, что анемия Минковского-Шоффара лечится радикальным методом только после 5-6 лет.

В более раннем возрасте операцию проводить нельзя.

Прогноз носит относительно положительный характер, если своевременно начать терапевтические мероприятия. При условии соблюдения рекомендаций врача, человек вполне может вести полноценную жизнедеятельность. Предупредить данное заболевание, к сожалению, невозможно, поэтому не существует и специфических профилактических мероприятий.

Анемия Минковского-Шоффара – это генетическое заболевание, которое передается по наследству. Унаследование патологического процесса происходит по аутосомно-доминантному типу. Если у близких родственников было данное заболевание в анамнезе, то риск проявления его у потомков составляет 50%.

  • Вторичным такое заболевание быть не может, и предрасполагающих факторов также не существует.
  • Клиническая картина может начать проявляться уже с рождения, однако, в таких случаях гемолитическая анемия Минковского-Шоффара будет протекать в латентной форме, что может остаться незамеченным.
  • В целом анемия Минковского-Шоффара легкой степени характеризуется следующей клинической картиной:
  • в 50% случаев в желчном пузыре образуются камни;
  • желтушность кожных покровов, но не всегда сопровождается зудом;
  • бледность кожных покровов;
  • незначительное увеличение в размерах селезенки.

Кроме этого, малыш может быть беспокойным, часто плакать, отказываться от еды.

Тяжелая степень микросфероцитоза характеризуется следующей клинической картиной:

  • клинически будет установлено критическое понижение гемоглобина;
  • повышение температуры до 39 градусов;
  • головная боль, иногда головокружение;
  • слабость, нарастающее недомогание;
  • тошнота, часто со рвотой;
  • каловые массы и моча темного цвета;
  • боль в области правого подреберья, в области живота;
  • беспричинные приступы диареи;
  • кожные покровы и слизистые приобретают желтый оттенок.

Если патологический процесс начал проявляться с рождения, то в старшем возрасте у детей может проявляться симптоматика задержки умственного, физического и полового развития. Это будет обусловлено воздействием токсических веществ на нервную систему, а также пониженной выработкой половых гормонов, однако, к летальному исходу в большинстве случаев не приводит.

При такой клинической картине нужно в первую очередь обратиться к врачу общей практики: взрослым к терапевту, детям – к педиатру. Дальнейшим обследованием и лечением будет заниматься гематолог.

Если предполагается болезнь Минковского-Шоффара, диагностика проводится следующая:

  • общий клинический анализ крови;
  • развернутый биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследование осмотической устойчивости эритроцитов;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • костномозговая пункция.

В зависимости от текущей клинической картины диагностическая программа может меняться. Также диагностическую ценность представляет семейный анамнез.

Лечение может осуществляться как путем консервативных мероприятий, так и радикальных. Если диагностируется малокровие у детей в возрасте меньше 5 лет, то операция не проводится до достижения пациентом указанного возраста.

Медикаментозная часть терапевтических мероприятий может включать в себя такие препараты, как:

  • желчегонные;
  • для продуцирования эритроцитов;
  • спазмолитики;
  • обезболивающие;
  • витаминно-минеральные комплексы.

Препараты назначает только лечащий врач. Основной составляющей при консервативном лечении все же является диета. При условии правильного питания, можно не только улучшить состояние больного, но и предотвратить рецидив заболевания.

Диетическое питание включает в себя следующие продукты:

  • говяжья печень, красное мясо;
  • грибы;
  • мучные изделия из муки грубого помола;
  • каши (гречневая, овсяная, пшенная);
  • молочные продукты – сыр, творог, сметана;
  • зеленый лук, петрушка, салат;
  • цветная капуста, морковь;
  • соя, фасоль.

Также нужно следить за питьевым режимом ребенка – важно, чтобы он выпивал свою суточную норму. Ее рассчитывают, исходя из возраста и веса малыша.

Операция проводится в тех случаях, когда консервативное лечение не дает должного результата или же селезенка слишком увеличена. В таком случае проводится удаление органа с последующим реабилитационным периодом: курс медикаментозной терапии, соблюдение диеты и режима дня.

К сожалению, полностью устранить такое наследственное заболевание невозможно. При отсутствии своевременного лечения наступают довольно серьезные последствия. В итоге человеку назначается инвалидность. Однако, если следовать рекомендациям врача и внимательно относиться к своему здоровью, то осложнений можно избежать, и на качестве жизни анемия Минковского-Шоффара не сказывается.

Специфических методов профилактики не существует. Если человек находится в группе риска и симптоматика не проявляется, то необходимо систематически проходить обследование для раннего диагностирования патологического процесса.

Читайте также:  Синдром верхней полой вены, симптомы сдавливания

Источник: https://f-md.ru/anemiya-minkovskogo-shoffara-simptomy-i-lechenie-nasledstvennogo-mikrosferocitoza/

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия ⋆ педиатрия

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (бо­лезнь Минковского-Шоффара) — наследственное заболевание, в основе ко­торого лежит дефект белков мембраны эритроцитов — спектрина, анкирина, а также протеинов 4,2 и 3, что приводит к изменению формы (микросфероцитоз), укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разрушению.

Этиология. Заболевание носит обычно семейно-наследственный харак­тер и передается по аутосомно-доминантному типу.

Эпидемиология. Болезнь распространена в средней и северной полосе России с частотой 2,2 случая на 10 000 населения.

Патогенез

Сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, про­исходящему в органах ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозге и лимфатических узлах.

Непосредственная причина гемолиза — генетически обусловленная эритроцитопатия, связанная с дефектом белков цитоскелета эритроцитов.

Это приводит к нарушению проницаемости для натрия и образованию сферичных эритроцитов, в силу чего продолжительность их жизни значительно укорачи­вается (до 7-14 дней вместо 120 в норме).

Клинические проявления

 Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. В тяжелых случаях, сопровождающихся час­тыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: сла­бость, головокружение, сердцебиение, потеря аппетита.

https://www.youtube.com/watch?v=3jSknhVI3Ns

Гемолитические кризы возникают под влиянием различных провоци­рующих моментов (охлаждение, переутомление, травма, беременность, ин­фекции и др.) и характеризуются ознобами, повышением температуры, уси­лением желтухи, резким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением размеров селезенки.

При объективном исследовании отмечается лимонно-желтая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сы­воротке крови непрямого билирубина.

Значительная часть последнего после трансформации в прямой билирубин с желчью поступает в кишечник, после­довательно превращаясь в уробилин и стеркобилин, в результате чего ис­пражнения больных окрашиваются в темно-коричневый цвет.

Часть уроби­лина, всасываясь в кишечнике, направляется по воротной вене в печень, но так как последняя в силу перегрузки не в состоянии перевести все количество уробилина в билирубин, то часть уробилина, минуя печень, поступает в кровь, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет пива или крепкого чая. Моча при гемолитической желтухе не содержит билирубина, так как он на­ходится в крови не в свободном состоянии, а в соединении с белком.

Вторым признаком болезни является увеличение селезенки и в мень­шей степени печени за счет резкой гиперплазии ретикулоэндотелиальной сис­темы. При пальпации селезенка плотная, безболезненная и может достигать огромных размеров (1-2 кг).

Часто отмечается склонность к образованию камней в желчном пузы­ре и желчевыводящих путях с развитием клиники ЖКБ. Выпадению кам­ней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохромия).

Нередко у больных наблюдаются аномалии развития скелета (башен­ный квадратный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба, от­ставание в росте, укорочение мизинцев, микрофтальмия и др.) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечно­стей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах.

Гематологическая характеристика. Важным признаком заболевания является шарообразная форма эритроцитов без просветления в центре —сфероцитоз, а также микронитоз (диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм).

В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная деятельность костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выражен­ном гемолизе, особенно во время кризов, анемия нарастает.

Количество ретикулоцитов повышается до 50-100%о, а в отдельных случаях превышает даже 50%.

Существенно снижена осмотическая устойчивость эритроцитов к разве­дению — до 0,70-0,50 вместо нормы 0,48-0,32.

Течение болезни волнообразное, со сменой светлых промежутков перио­дами обострений, сопровождающихся гемолитическими кризами.

Прогноз болезни благоприятен. При отсутствии значительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет.

Однако у не­которых лиц развивается калькулезный холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики.

В более редких случаях заболева­ние протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии, физической и умственной отсталости, снижению трудоспособности больных.

Диагноз врожденной гемолитической анемии болезни (Минковского-Шоффара) ставится на основании характерной триады — гемолитической желтухи, спленомегалии и гиперрегенераторной анемии.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду приобре­тенную хроническую гемолитическую анемию типа Гайем-Видаля, а также острые гемолитические анемии, протекающие преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.

В клинической картине врожденной и приобретенной гемолитических анемий имеется много общих черт: цикличность течения, наличие желтухи, увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, анемия, ретикулоцитоз, эритробластическая реакция костного мозга и т. д.

При­обретенная гемолитическая анемия, в отличие от болезни Минковского-Шоффара, характеризуется тяжелым течением и более выраженной ане­мией — количество эритроцитов снижается до 2х1012/л, а НЬ — до 50 г/л. По образному выражению Шоффара, эти больные «более бледны, чем желтушны».

В анамнезе у них отсутствуют указания на семейный ха­рактер заболевания. При этой форме анемии в крови нередко обнаружива­ются антиэритроцитарные агглютинины (положительная проба Кумбса).

При врожденной гемолитической анемии спленэктомия дает почти сто­процентный терапевтический эффект, а при приобретенной она обеспечи­вает неполное выздоровление, причем только в 50% случаев.

Дифференциальный диагноз более подробно представлен в таблице.

От острых гемолитических анемий болезнь Минковского-Шоффара от­личается семейно-наследственным характером заболевания, цикличностью течения, наличием типичных гематологических признаков и отрицательной пробой Кумбса.

В отдельных случаях врожденную гемолитическую анемию приходится дифференцировать с билиарным циррозом печени.

При этом помогают та­кие признаки, как повышение количества непрямого билирубина, а главное -наличие типичной гематологической триады (понижение осмотической резистентности эритроцитов, микросфероцитоз, высокий ретикулоцитоз).

Кроме того, при болезни Минковского-Шоффара обычно отсутствуют симптомы по­ражения печени и портальной гипертензии.

Источник: https://pediatrino.ru/gematologiya/nasledstvennaya-mikrosferotsitarnaya-gemoliticheskaya-anemiya/

Наследственный микросфероцитоз

Все симптомы наследственного микросфероцитоза объединены в 5 синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Анемический (то есть со стороны системы крови):
    • слабость, снижение работоспособности;
    • головокружение;
    • обморочные состояния;
    • шум в ушах;
    • мелькание « мушек» перед глазами;
    • одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
    • колющие боли в грудной клетке.
  • Гемолитический синдром. Эритроциты (красные клетки крови) разрушаются внутриклеточно (то есть внутри клеток селезенки, печени, костного мозга) с образованием большого количества билирубина (вещество, образующееся из гемоглобина, имеющее желтую окраску) в крови, желчи, моче и кале. Симптомы:
    • желтая окраска кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта;
    • изменение окраски мочи на более темную (от ярко-желтой до коричневатой), потемнение кала, появление желтой окраски слез и слюны;
    • боли в левом подреберье за счет увеличения селезенки;
    • боли в правом подреберье за счет увеличения печени и появления камней в желчном пузыре и желчных протоках. 
  • Тромботический синдром – образование тромбов (сгустков крови) преимущественно внутри мелких сосудов в результате стимуляции свертывания крови при разрушении эритроцитов. Выделяют несколько симптомов.
    • Боли:
      • в костях;
      • в кончиках пальцев;
      • в кончиках ушей и носа.
    • Образование язв (глубоких дефектов) передней поверхности голеней.
  • Синдром гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов). Симптомы:
    • повышение температуры тела;
    • сильные боли в правом и левом подреберьях;
    • потемнение мочи и кала (они становятся темнее, чем обычно).
  • Синдром аномалий (нарушений) развития. Появляется с момента рождения, усиливается в детском возрасте. Симптомы:
    • башенный (то есть вытянутый в высоту) череп;
    • выступающие скуловые дуги;
    • узкие глазницы;
    • утолщение участков ребер в месте их прикрепления к грудине (центральной кости передней поверхности грудной клетки);
    • укорочение пальцев;
    • искривление голеней и т. д. 

По тяжести течения выделяют легкую и тяжелую формы.

  • Легкая форма – снижение гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) незначительное, гемолитические кризы (эпизоды резкого усиления гибели эритроцитов) редкие, общее состояние практически не страдает.
  • Тяжелая форма — снижение гемоглобина значительное, гемолитические кризы частые, общее состояние хуже нормы, имеются выраженные изменения со стороны внутренних органов.

По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина (особого вещества, содержащегося в эритроцитах, переносящего кислород) в крови, различают:

  • легкую анемию (гемоглобин от 90 до 110 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови);
  • анемию средней степени тяжести (гемоглобин от 90 до 70 г/л);
  • тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л).

Такое разделение необходимо для своевременного переливания донорских эритроцитов – эту медицинскую манипуляцию выполняют при гемоглобине ниже 70 г/л. Самочувствие пациента зависит не столько от уровня гемоглобина, сколько от особенностей организма, наличия хронических заболеваний, скорости снижения уровня гемоглобина.

В норме у мужчин содержание гемоглобина в крови 130/160 г/л. Ситуации, при которых гемоглобин крови составляет от 110 до 130 г/л, являются промежуточными между нормой и анемией.

Причина заболевания — генетический дефект (нарушение структуры гена – носителя наследственной информации) белка мембраны эритроцитов (оболочки красных клеток крови).

Факторы риска гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов).

  • Физические:
    • длительное пребывание под солнечными лучами;
    • переохлаждение;
    • перегревание.
  • Химические:
    • производственные (продукты переработки нефти и газа, лаки, краски, бензин и др.) – они могут попадать в организм при вдыхании, проникать через кожу, поступать с пищей или водой;
    • лекарственные (обезболивающие средства, противомикробные средства, витамин К (необходим для синтеза (образования) печенью факторов свертывания) и др.
  • Биологические – отрицательные эмоции, инфекции, травмы, операции. 

Все это повышает количество погибших клеток крови, возможно, за счет изменений мембраны эритроцитов.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и кала, тяжесть в правом и левом подреберье и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для наследственного микросфероцитоза характерны бледность и желтушность), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
    • При пальпации (прощупывании) определяется болезненность в правом и левом подреберьях.
    • При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение размеров печени и селезенки.
  • Анализ крови.
    • Определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород).
    • Изменяется размер эритроцитов в сторону уменьшения.
    • Изменяется форма эритроцитов – становится шаровидной вместо двояковогнутой (в норме эритроциты имеют вид дисков, у которых центральная часть значительно тоньше краев).
    • Количество ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) увеличивается.
    • Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05.
  • Анализ мочи. Выявляется потемнение мочи (она становится более темной) за счет повышения в ней уровня билирубина (вещества, образующегося в печени, селезенке и костном мозге из гемоглобина и имеющего желтый цвет).
  • Биохимический анализ крови.
    • Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
    • Повышается уровень билирубина.
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выявляет усиленное образование эритроцитов.  
  • Электрокардиография (ЭКГ).  Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.    
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение печени и селезенки, появление камней в желчном пузыре и желчных протоках.
  • Возможна также консультация терапевта.
Читайте также:  Болезнь Рандю-Ослера-Вебера и ее лечение

Консервативного лечения (то есть без операции) наследственного микросфероцитоза не существует.

  • Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить костный мозг пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский костный мозг. 
  • Спленэктомия (удаление селезенки) – основной метод лечения наследственного микросфероцитоза.
    • После спленэктомии у больных практически наступает излечение, несмотря на то, что эритроциты (красные клетки крови) сохраняют свою шаровидную форму.
    • Удлинение срока жизни эритроцитов после спленэктомии объясняется удалением основного места их гибели.
    • Удаление селезенки выполняют при:
      • частых гемолитических кризах (эпизодах резкого усиления разрушения эритроцитов);
      • значительном снижении гемоглобина (особого вещества эритроцитов, переносящего кислород);
      • инфарктах селезенки (гибель части органа вследствие закрытия сгустком крови сосуда, его питающего).
    • Спленэктомию не выполняют в случаях легкого течения заболевания. 
  • Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) выполняют при наличии в нем камней. У некоторых больных выполняется одновременное удаление селезенки и желчного пузыря.
  • Быстрое восполнение количества эритроцитов – переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) или (предпочтительнее) отмытых эритроцитов (эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание).
    • Переливание эритроцитов выполняют по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента). Угрозой жизни для пациента с наследственным микросфероцитозом являются два состояния:
      • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
      • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л).

Осложнения наследственного микросфероцитоза:

  • анемическая кома (трата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
  • ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

Осложнения спленэктомии (удаления селезенки):

  • тромбозы (так как селезенка является местом гибели не только эритроцитов, но и тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови, после ее удаления срок жизни тромбоцитов возрастает и количество их в крови увеличивается);
  • кровотечения в месте операции (так как в селезенке обильный кровоток, особенно при ее выраженном увеличении);
  • спаечная болезнь брюшной полости (развитие рубцовой ткани  между органами брюшной полости, нарушающее их функции);
  • иммунодефицитные состояния (снижение защитных сил организма).

Прогноз при наследственном микросфероцитозе относительно благоприятный. Срок жизни большинства пациентов не укорачивается. 

  • Во время медико-генетического консультирования потенциальным родителям, один из которых болен микросфероцитозом, сообщается о том, что риск рождения ребенка с таким же заболеванием чуть менее 50%. 
  • Профилактика гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов – красных клеток крови) заключается в исключении провоцирующих факторов (например, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, эмоциональных перегрузок и др.).
  • В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцитов (оболочки красных клеток крови). Это приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия (особого металла) и повышенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сфероциты (эритроциты в виде шара).
  • Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов (в норме эритроциты имеют вид диска, центральная часть которого гораздо тоньше краев) не обладают способностью изменять форму в узких участках кровотока. Это ведет к отщеплению части поверхности эритроцита с образованием микросфероцитов – маленьких шаровидных эритроцитов (отсюда название болезни – « микросфероцитоз») и постепенной их гибели.
  • Встречается с частотой 1 случай на 4500 человек.

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/nasledstvennyy-mikrosferocitoz

Болезнь минковского-шоффара (наследственный микросфероцитоз)

Болезнь минковского-шоффара (наследственный микросфероцитоз)

Данная болезнь широко распространена и хорошо изучена. Впервые заболевание выделено во второй половине XIX в. Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет 2–3 случая на 10 000 населения. Продолжительность жизни эритроцитов при микросфероцитозе во много раз меньше таковой у эритроцитов здоровых людей.

Причина развития качественного изменения эритроцитов в селезенке связана с первичным изменением самих эритроцитов, обусловленным заболеванием. Селезенка же является основным органом, в котором происходит разрушение неполноценных эритроцитов. В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект в оболочке эритроцита.

Именно он приводит в действие ряд взаимосвязанных механизмов, обусловливающих повышенное разрушение эритроцитов в селезенке. С этой позиции микросфероцитоз рассматривается следующим образом. Дефект оболочки эритроцита способствует повышению ее проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание клетки.

В отличие от нормальных эритроцитов сфероциты (раздувшиеся эритроциты) менее эластичны, из-за этого они не могут менять свою форму при проникновении через узкие отверстия оболочки селезенки. Это приводит к застою эритроцитов в селезенке, где условия для их жизнедеятельности неблагоприятные (снижены концентрации холестерина, глюкозы).

В конечном итоге часть оболочки эритроцитов при прохождении через узкие отверстия в селезенке теряется. После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь распаду. Болезнь Минковского-Шоффара нередко проявляется уже в раннем детском возрасте. Однако более выраженные признаки заболевания выявляются в конце дошкольного и в начале школьного возраста.

Заболевание может протекать в двух формах – легкой и тяжелой. Центральное место занимают три кардинальных признака: желтуха, бледность кожи и увеличение селезенки (спленомегалия). При тяжелом течении спленомегалия значительная, при легком не является ярко выраженной.

Отличительной чертой желтухи является отсутствие желчных пигментов в моче, но присутствие в моче уробилина (желтого красящего вещества). Бледность кожи обусловлена наличием анемии. В некоторых случаях наблюдаются изменения костного скелета: башенный череп, широко расставленные глазные яблоки, широкая переносица, готическое небо, нарушение зубного ряда.

Если признаки заболевания возникли в раннем детстве, прогрессирующая анемия может привести к задержке роста, умственному недоразвитию, недоразвитию половых органов и отсутствию вторичных половых признаков: оволосение лобка, подмышечных впадин – в связи с пониженной секрецией половых гормонов.

При болезни Минковского-Шоффара анемия по характеру постоянна: вне обострения она менее выражена, в период криза – резко. Общее состояние удовлетворительное, активность сохранена. Изменений сердечно-сосудистой системы нет. Может быть небольшое увеличение печени и селезенки (чаще – последней).

Тяжелая форма заболевания протекает с периодическими кризами, характеризующимися возникновением лихорадочного состояния – повышением температуры, слабостью, болями в области живота, желтой окраской кожных покровов. Кризы иногда могут быть тяжелыми.

Заболевание проявляется остро и характеризуется нарушениями общего состояния, иногда беспокоит острая боль в правом подреберье, увеличиваются печень и селезенка. Кал окрашен, цвет мочи насыщеннее обычного. В крови при легкой форме отмечается умеренная анемия.

При более детальном изучении крови больного выявляются характерные изменения: уменьшение среднего диаметра эритроцитов, увеличение толщины клеток. В окрашенных мазках при микроскопическом исследовании крови сфероциты имеют вид маленьких клеток, интенсивно окрашенных без характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления.

Количество микросфероцитов может колебаться в широких пределах – от 5-10 % до абсолютного большинства. Имеется определенный параллелизм между количеством микросфероцитов и степенью распада эритроцитов, который тем интенсивнее, чем больше измененных клеток. При тяжелой форме болезни Минковского-Шоффара в период криза определяют анемию тяжелой степени.

Болезнь Минковского-Шоффара может протекать десятилетиями, не влияя в значительной степени на состояние здоровья больного. Исход заболевания в легких случаях обычно благоприятный, однако в тяжелых случаях является серьезным, так как в период гемолитического криза при несвоевременном лечении может наступить летальный исход.

Болезнь Минковского-Шоффара может осложняться образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. В связи с этим у больных наблюдаются признаки воспалительного процесса в желчном пузыре и печени, иногда отмечается развитие тромбоза (закупорки) селезеночной вены с последующими желудочными кровотечениями. Лечение наследственного микросфероцитоза проводится в зависимости от возраста ребенка и выраженности проявлений заболевания. В лечении можно выделить два этапа: первый – консервативное лечение путем введения лекарственных препаратов в период криза, второй – хирургическое лечение, которое заключается в удалении селезенки (спленэктомия). Она у большинства больных приводит к полному выздоровлению, хотя имеющийся дефект эритроцитов сохраняется. Наиболее оптимальный возраст для проведения операции – 4–6 лет. Абсолютными признаками, при которых необходимо проведение операции, являются частые кризы, развитие желчно-каменной болезни как осложнения наследственного микросфероцитоза.

В период, предшествующий спленэктомии, проводят лечение, направленное на устранение признаков криза. Используют капельное введение 10 %-ного раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, витаминов.

При тяжелой степени анемии (гемоглобин менее 70 г/л), прибегают к переливанию эритроцитарной массы. В период выздоровления специального лечения заболевания не требуется, кроме поддерживающих мероприятий – соблюдения режима, питания.

Больные наследственным микросфероцитозом подлежат диспансерному наблюдению в период как до, так и после хирургического лечения. В случае, когда признаки заболевания не появляются в течение двух лет, дети снимаются с диспансерного учета. Степень риска рождения больного ребенка при наличии анемии Минковского-Шоффара у одного из родителей составляет 50 %.

Следующая глава

Источник: https://med.wikireading.ru/67216

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector