Поражение почек при сахарном диабете, или диабетическая нефропатия, занимает ведущее место в списке факторов, приводящих к потребности в почечно-заместительной терапии (гемодиализе). Развивающаяся почечная недостаточность – одна из главных причин смерти больных сахарным диабетом 1 типа. Именно поэтому исследование функции почек так важно при любом типе диабета.
Почему развивается диабетическая нефропатия?
Чтобы понять причины развития диабетической нефропатии, рассмотрим строение почки.
Почка – это парный орган, расположенный в верхней части поясницы. В своей структуре она имеет особую ткань — паренхиму, и систему лоханок, выводящих мочу. Паренхима состоит из коркового и мозгового слоёв. Корковый слой более тёмный и расположен снаружи. Мозговой слой светлее и образует пирамидки почки.
Основная структурная и функциональная единица почки – нефрон.
Нефрон состоит из почечного тельца и системы канальцев. В тельце фильтруется большое количество неконцентрированной, так называемой первичной, мочи. В канальцах из неё всасывается вода и питательные вещества, а вредные продукты обмена выделяются со вторичной мочой через систему почечных лоханок. Далее они по мочеточнику поступают в мочевой пузырь и выводятся из организма.
Кровь к почке поступает по почечной артерии, а отводится по почечной вене.
Основная функция почек – выделительная (моча и продукты обмена). В них также вырабатываются биологически активные вещества — гормоны. Почки участвуют в регуляции артериального давления и поддержании водно-электролитного баланса.
Строение органа
В развитии диабетической нефропатии можно выделить несколько взаимоутяжеляющих факторов:
- Повышенный уровень глюкозы в крови. Избыток сахара связывается с белками почки, что приводит к утолщению сосудов и её канальцев. Кроме этого, глюкоза сама по себе оказывает токсическое действие на ткань, вызывает разрастание соединительной ткани вокруг нефронов, тем самым нарушая их работу.
- Повышенный уровень холестерина повреждает мелкие сосуды, капилляры, почки.
- Внутриклубочковая гипертензия – это повышение давления крови в капиллярах. Стремясь снизить уровень глюкозы в крови, организм увеличивает её выведение с мочой, т. е. возрастает количество отфильтрованной мочи. Это вызывает повышение давления в нефроне и как следствие его повреждение.
- Повышенное артериальное давление усиливает внутриклубочковую гипертензию, клетки нефрона погибают.
При повреждении более 50% нефронов развивается почечная недостаточность, в тяжёлых случаях требующая гемодиализа.
Строение нефрона
В классификации диабетической нефропатии есть одно очень важное понятие – хроническая болезнь почек (ХБП). Под этим термином подразумевается повреждение органа, либо снижение их функции в течение трёх и более месяцев.
Стадии диабетической нефропатии (Российская классификация):
- Стадия микроальбуминурии.
- Стадия протеинурии.
- ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).
В норме в моче присутствует лишь незначительное количество белка. При повреждении почек нефрон начинает пропускать значительно большее количества белка альбумина. Когда этот показатель составляет от 30 до 300 мг в сутки, говорят о микроальбуминурии, если он более 300 – о протеинурии.
Микроальбуминурия (МАУ) – это начальное проявление поражения почек при сахарном диабете, когда увеличивается фильтрация мочи. В некоторых случаях, при нормализации уровня глюкозы, это процесс обратимый.
Протеинурия появляется позже и говорит о необратимом повреждении органа.
Заместительная почечная терапия начинается на поздних стадиях нефропатии при развитии тяжёлой почечной недостаточности. Это комплекс методов, позволяющих заместить часть функций органа и очистить кровь от токсичных продуктов.
Также используется американская классификация.
| I – гиперфункция почек | Почки увеличиваются в размерах, в них усиливается кровоток, возрастает СКФ. АД в норме, белок с мочой не выделяется. |
| II – начальных структурных изменений | Утолщаются капилляры клубочков, СКФ повышена, при сильной физической нагрузке или ухудшении контроля за диабетом появляется МАУ. |
| III – начинающаяся нефропатия | Стойкая МАУ. СКФ повышена или в норме, периодически повышается АД. |
| IV – выраженная нефропатия | Протеинурия, СКФ в норме или снижена, стойкое повышение АД. |
| V — уремия | СКФ резко снижена (менее 10 мл/мин). Повышено АД, симптомы интоксикации. |
| Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; АД – артериальное давление. |
Симптомы
На начальных стадиях диабетическая нефропатия протекает бессимптомно. Больной может обратить внимание на некоторое увеличение объёма выделяемой мочи, однако, как правило, списывает это на повышенный уровень глюкозы в крови.
И только на IV стадии развивается яркая клиническая картина. Повышается артериальное давление, которое со временем достигает очень высоких цифр. У больного появляются отёки, не уменьшающиеся при приёме мочегонных препаратов. В общем анализе мочи обнаруживается белок, в крови снижается уровень гемоглобина.
На V стадии, с развитием тяжёлой почечной недостаточности, появляются симптомы интоксикации. Кожа больного бледная, с желтушным оттенком, зудит. Нарастают слабость, вялость, заторможенность.
Появляется запах мочи изо рта, могут быть рвота и жидкий стул. Поражаются внутренние органы, возможно развитие сердечной недостаточности.
На этой стадии больному срочно необходима заместительная почечная терапия.
Как обнаружить диабетическую нефропатию?
Чтобы вовремя начать лечение и улучшить свой прогноз, больным сахарным диабетом необходимо регулярно проходить обследование у своего эндокринолога. Оно включает как общепринятые, так и специальные методы исследования:
- Общие анализы крови и мочи.
- Определение МАУ.
- Определение уровня гликированного гемоглобина.
- Биохимический анализ крови, в который обязательно должны быть включены холестерин и его фракции, почечные показатели, показатели обмена железа, а при необходимости – кальций, фосфор и калий.
- Электрокардиограмма.
- Измерение АД, осмотр стоп.
- Расчёт СКФ по специальным формулам.
- Осмотр глазного дна.
- При развитии тяжёлой почечной недостаточности – измерение уровня паратгормона и выполнение денситометрии.
От начала сахарного диабета до появления МАУ проходит от 5 до 15 лет, еще через 5–10 лет развивается выраженная нефропатия с протеинурией.
Лечение диабетической нефропатии должно быть комплексным, с использованием нескольких групп препаратов и немедикаментозных методов. Рассмотрим основные этапы в лечении.
1. Модификация образа жизни
Каждый больной сахарным диабетом должен соблюдать диету, стремиться снизить массу тела до нормальной, увеличить физическую активность. Необходимо прекратить курить, резко ограничить алкоголь.
При развитии почечной недостаточности необходимо ограничение белковой пищи, фосфатов (мясо, рыба, сыр) и калия (бобовые, сухофрукты, картофель, зелень, чай, кофе).
Кстати, рекомендуем прочитать статью Можно ли вылечить сахарный диабет
2. Компенсация сахарного диабета
Основной показатель компенсации сахарного диабета – уровень гликированного гемоглобина. При развитии диабетической нефропатии необходимо стремиться к его снижению до 7% и ниже.
Больные сахарным диабетом 1 типа получают лечение только в виде инсулина. Он вводится в базис-болюсном режиме (часть – на поддержание основного обмена, часть – болюсом на приёмы пищи).
Больные сахарным диабетом 2 типа могут получать таблетированные сахароснижающие препараты, однако, нужно помнить, что при снижении СКФ и развитии почечной недостаточности часть из них принимать нельзя, поэтому, возможно, потребуется перейти на инсулинотерапию.
Доза инсулина при сахарном диабете подбирается индивидуально. При снижении СКФ она снижается на 20–50%.
3. Контроль артериального давления
Снижение артериального давления до нормальных цифр позволяет существенно замедлить прогрессирование диабетической нефропатии.
Целевые цифры АД – менее 130/80 мм рт ст, при наличии протеинурии – менее 125/75 мм рт ст.
Для контроля АД применяются различные группы препаратов и их комбинаций, однако препаратами выбора при отсутствии почечной недостаточности и повышенного уровня калия являются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.), либо лозартан. Эти препараты не только снижают АД, но и положительно влияют на состояние почек.
4. Контроль липидов крови
Необходимо нормализовать уровень холестерина, его фракций и триглицеридов. Приём препаратов для этих целей проводится только под контролем врача, поскольку при ХБП 4 и 5 может потребоваться их отмена.
5. Лечение почечной недостаточности и её последствий
Поскольку почки вырабатывают вещество, участвующее в кроветворении, часто при развитии почечной недостаточности возникает анемия. Анемия приводит к кислородному голоданию и без того испытывающих интоксикацию органов и тканей. Поэтому в этом случае обязательно необходимо принимать препараты, повышающие уровень гемоглобина в крови.
Другим осложнением почечной недостаточности является нарушение обмена кальция и фосфора, которое приводит к остеопорозу и нарушению работы паращитовидных желез. Для коррекции этого состояния назначаются препараты кальция и витамина Д.
Для уменьшения интоксикации больные с почечной недостаточностью принимают кишечные адсорбенты (активированный уголь, энтеросгель) и растительные препараты (хофитол).
При отсутствии положительного эффекта от данных методов лечения и нарастании почечной недостаточности с интоксикацией, больному показано начало заместительной почечной терапии.
Наиболее часто используется гемодиализ. Гемодиализ – это очищение крови от токсинов вне организма. Для этого используется специальный аппарат «искусственная почка». Он имеет мембрану, пропускающую необходимые питательные вещества и задерживающую токсичные продукты обмена.
Аппарат гемодиализа
Как понятно, гемодиализ – далеко не самая простая и лёгкая процедура, требующая наличия сложной аппаратуры, дорогостоящих диализных мембран и огромных физических и психических сил пациента. Хотя гемодиализ и удаляет все токсичные продукты, они достаточно быстро накапливаются вновь, что требует частого повтора процедуры, 3 раза в неделю.
Альтернативой гемодиализу стала трансплантация донорской почки, активно выполняемая во всем мире. Донорский орган полностью берет на себя функции очистки организма и выведения жидкости.
Трансплантированный орган может работать еще 15–20 лет, обеспечивая своему реципиенту достойное качество жизни и улучшая показатели здоровья.
Источник: https://EndokrinPlus.ru/diabeticheskaya-nefropatiya
Нефропатия при сахарном диабете – лечение и общая характеристика патологического состояния
Диабетическая нефропатия – это грозное осложнение диабета, который в последние годы стал широко распространен среди населения высокоразвитых стран. Оно очень снижает уровень качества жизни пациентов и является одной из самых распространенных причин трансплантации почек в мире.
Из-за тяжелого повреждения почечной ткани, многие пациенты нуждаются в методических процедурах гемодиализа, по крайней мере, на то время, пока они стоят в очереди на донорскую почку.
Это заболевание приводит к инвалидизации пациентов, поэтому очень важно разбираться в его патогенезе и уметь распознавать первые симптомы, чтобы своевременно начать бороться с этой патологией.
Симптомы диабетической нефропатии
Как правило, нефропатия развивается длительное время, исподволь, при этом, пациент практически не замечает каких-либо подозрительных изменений в состоянии своего здоровья.
Только тогда, когда большая часть функционирующей почечной ткани станет нежизнеспособной и разовьется ХПН, возникнет развернутая симптоматика.
В связи с тем, что почки утрачивают способность полноценно фильтровать кровь и выводить токсические продукты обмена, пациенты могут предъявлять жалобы на:
- тянущую, ноющую боль в области поясницы;
- ухудшение самочувствия, немотивированную постоянную слабость и сонливость;
- снижение массы тела;
- периодическое повышение артериального давления;
- головокружение и головную боль;
- шум в ушах;
- появление мушек перед глазами и ухудшение зрения в результате ретинопатии;
- сильно отечные веки и лицо утром, а к вечеру нарастают отеки нижних конечностей;
- снижение аппетита, периодическая тошнота и рвота;
- кожный зуд, сыпь и повышенная сухость кожных покровов из-за нейропатии.
Очень часто пациенты не обращают внимания на эти симптомы или связывают их появление с какими-либо другими сопутствующими болезнями и пытаются справиться народными методами, вместо того, чтобы идти к врачу.
В частности, похожая клиническая картина может наблюдаться и при гломерулонефрите, туберкулезе почек и при пиелонефрите.
Чтобы правильно диагностировать нефропатию, связанную с сахарным диабетом, необходимо проведение комплексного обследования.
Интересно знать! Из-за поражения базальной мембраны капсулы нефрона, появляется большое количество эритроцитов в моче. Возникает анемия, которая поначалу может носить скрытый характер и компенсироваться за счет повышения образования красных кровяных клеток в костном мозге.
Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика
В разное время врачи пользовались разными классификациями нефропатии.
В устаревших научных статьях и пособиях остались упоминания о них, они были очень обобщающими и включали в себя всего три класса.
Современные нефрологи в своей повседневной практике используют новейшую классификацию, основанную на показателе скорости клубочковой фильтрации. Классификация по стадиям включает в себя такие пункты:
- I стадия – роль погибших нефронов берут на себя здоровые структурные единицы почки, за счет чего возникает их гипертрофия. На этом фоне артериальное давление в капиллярах клубочков растет и повышается интенсивность фильтрации;
- II стадия – в патофизиологии её называют немой или субклинической стадией. Это время интенсивных морфологических изменений почечной ткани. Базальная мембрана нефронов, через которую, собственно и фильтруется кровь, значительно утолщается. При этом клинических проявлений нет. Только в моче изредка можно зафиксировать незначительное превышение содержания альбуминов. До выраженной альбуминурии, как правило, проходит примерно 5-10 лет;
- III стадия по-другому называется стадией микроальбуминурии, причем она более чем у половины пациентов носит транзиторный характер. Такое течение нефропатии может продолжаться в течении 10-15 лет;
- IV стадия именуется стадией выраженной нефропатии, при которой наблюдается уже макроальбуминурия. Патогенез заболевания на этом этапе характеризуется постепенным снижением скорости фильтрации в нефронах. На этом фоне у большинства диабетиков может проявляться выраженная артериальная гипертензия;
- V стадия является терминальной. Ярко выражена диабетическая нефропатия, симптомы которой указывают на тяжелую уремию. Почки не справляются с выведением азота из организма и других продуктов метаболизма. Скорость фильтрации резко снижена. Пациентам с нефропатией такой стадии жизненно необходим экстренный гемодиализ и максимально быстрая операция по трансплантации донорской почки.
Любому взрослому, подростку или ребенку, которому выставлен диагноз диабета первого или второго типа, необходимо регулярно сдавать клинический, биохимический анализ крови, а также анализ мочи.
Эти показатели характеризуют функционирование почек и в случае обнаружения отклонений, позволяют своевременно начать терапию нефропатии на самой её ранней стадии.
Только это может реально помочь отсрочить появление симптомов болезни и дать возможность пациенту полноценно жить без диализа.
Диагностика патологии включает в себя осмотр и детальный сбор жалоб. Также для врача очень важна информация о фоновых болезнях пациента. Зная её, он сможет правильно провести дифференциальную диагностику с другими патологиями почек, в частности с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом и туберкулезом мочевыделительной системы.
Информативным диагностическим методом является УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов. Оно позволяет оценить структуру, размеры органа и вторичные изменения его кровоснабжения.
В тяжелых случаях, специалисты прибегают к проведению биопсии и изучению образца тканей под микроскопом с точным установлением процентного соотношения полноценных здоровых нефронов к поврежденным.
Обратите внимание! Нефропатия при диабете характеризуется триадой диагностических признаков, к которым относится артериальная гипертензия, протеинурия и снижение СКФ.
Для того чтобы врач мог корректно выставить диагноз, в соответствии коду МКБ, пациент должен пройти комплекс лабораторных исследований, если подозревается нефропатия при сахарном диабете. Лечение, а именно его эффективность также оценивается при помощи результатов исследования мочи и крови. К перечню обязательных анализов относятся:
- общий и суточный анализ мочи для оценки альбуминурии;
- посев мочевого осадка на питательные среды с целью выявления болезнетворных инфекционных агентов;
- расчет скорости фильтрации в клубочках;
- биохимия сыворотки крови для определения показателей мочевины, остаточного азота и креатинина.
Контейнер с мочой для исследования
Диета при осложнениях диабета на почки
На начальных стадиях патологии, только лишь изменение привычного рациона питания способно в значительной степени замедлить прогрессирование нефропатии и уменьшить интенсивность её клинических проявлений.
В первую очередь необходимо ограничить потребление соли до 3 граммов в сутки. Это касается не только соли в чистом виде, но и продуктов, в состав которых она входит.
К таким относятся всевозможные соусы промышленного производства, консервы, колбасы, соленья.
Также нефрологи и урологи рекомендуют придерживаться низкобелковой диеты. Нужно меньше кушать мяса, при этом лучше отдавать предпочтение диетическим видам: индейке, крольчатине.
Кроме того, все диабетики резко ограничивают потребление углеводов, сладких блюд и жиров.
Диета достаточно жесткая, однако, диетологи смогут помочь составить разнообразное и сбалансированное ежедневное меню при помощи ароматных специй и пряных трав.
Лечение диабетической нефропатии
Полному излечению с помощью консервативных медицинских методов, в настоящее время, данная патология не подлежит, это необратимый процесс. Чтобы максимально отсрочить необходимость пересадки почек, необходимо знать главный принцип симптоматической терапии нефропатии – контроль гликемии.
Этого можно добиться, соблюдая рекомендации врача по низкоуглеводной диете. Также эндокринолог из любого диабетологического центра может порекомендовать схему сахароснижающей терапии, которую можно применять в домашних условиях.
Эти два метода помогут удерживать уровень сахара в пределах нормальных значений.
Следующим этапом является коррекция сосудистого давления. Препаратами выбора в данной ситуации являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия. Они эффективно снижают внутриклубочковое давление и нормализуют скорость фильтрации. Наряду с ними назначают таблетки блокаторов рецепторов ангиотензина-II.
Они более безопасны в плане развития побочных реакций. Современные медикаменты помогают уменьшить нагрузку на сердце, снизить риск инфаркта и наступления терминальной стадии почечной недостаточности. Целевой уровень давления – 13080 мм.рт.
ст и зачастую его можно достичь только при комбинировании препаратов выбора с лекарствами из списка второй линии, такими как бета-блокаторы, антагонисты кальция и диуретики.
Важно! По мере того, как прогрессирует недостаточность почек, потребность пациента в инсулине снижается, что требует более тщательного контроля уровня глюкозы.
Как проблемы с почками влияют на лечение диабета
Если у больного диабетом дополнительно диагностируют нефропатию, то схема лечебных мероприятий обычно претерпевает определенные изменения. Дозировки многих лекарственных средств приходится уменьшать или даже совсем отменять из-за потенциальной нефротоксичности.
Количество вводимых единиц инсулина нужно снизить, поскольку поврежденные почки выводят его гораздо медленнее, и он остается в крови более длительное время.
Если назначить неправильную дозу Метформина при нефропатии, может возникнуть тяжелое осложнение, которое называется лактат-ацидоз и требует лечения в отделении интенсивной терапии.
Гемодиализ и перитонеальный диализ
Экстракорпоральные методы назначается консилиумом специалистов. Применяют его на последней стадии с целью детоксикации, выведения избытка калия, азота и мочевины из крови. Критерием для проведения этих процедур является уровень креатинина свыше 500 мкмольл.
Перед гемодиализом устанавливают специальный внутривенный катетер, который подсоединяют к специальному устройству, которое забирает кровь, а затем очищает её и сразу же возвращает в сосудистое русло пациента. Эту процедуру нужно проводить несколько раз в неделю и только условиях клиники, так как она сопряжена с риском возникновения инфекционных осложнений и гипотонии.
Особенностью перитонеального диализа является то, что функцию фильтра выполняет брюшина, поэтому катетер устанавливают в брюшную полость. Затем внутрь капельно вводят жидкость, которая потом самостоятельно вытекает по трубкам. Посредством этого удаляются избыток токсических веществ.
Чтобы предотвратить развитие ХБП, улучшить прогноз и сохранить достаточно высокий уровень качества жизни, необходимо регулярно проходить комплексное обследование, ежедневно следить за показателями глюкозы и принимать поддерживающую медикаментозную терапию, которую назначил лечащий врач.
Источник: https://BezDiabet.ru/oslozhneniya/867-nefropatii-pri-saharnom-diabete-lechenie.html
Диабетическая нефропатия: симптомы, стадии и лечение
Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.
Диабетическая нефропатия опасна тем, что может привести к конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности. В таком случае, пациенту понадобится проводить диализ или трансплантацию почки.
Диабетическая нефропатия — одна из частых причин ранней смертности и инвалидности пациентов. Диабет — далеко не единственная причина проблем с почками. Но среди тех, кто проходит диализ и стоит в очереди на донорскую почку для пересадки, диабетиков больше всего. Одна из причин этого — значительный рост заболеваемости диабетом 2 типа.
Причины развития диабетической нефропатии:
- повышенный уровень сахара в крови у пациента;
- плохие показатели холестерина и триглицеридов в крови;
- повышенное артериальное давление (почитайте наш «родственный» сайт по гипертонии);
- анемия, даже сравнительно “мягкая” (гемоглобин в крови < 13,0 г/литр) ;
- курение (!).
Симптомы диабетической нефропатии
Диабет может очень долго, до 20 лет, оказывать разрушающее влияние на почки, при этом не вызывая у больного никаких неприятных ощущений.
Симптомы диабетической нефропатии проявляются, когда уже развилась почечная недостаточность.
Если у пациента появились признаки почечной недостаточности, то это означает, что отходы обмена веществ накапливаются в крови. Потому что пораженные почки не справляются с их фильтрацией.
Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика
Практически всем диабетикам необходимо ежегодно сдавать анализы, которые контролируют функцию почек. Если развивается диабетическая нефропатия, то ее очень важно обнаружить на ранней стадии, пока пациент еще не ощущает симптомов. Чем раньше начинают лечение диабетической нефропатии, тем больше шансов на успех, т. е. что больной сможет прожить без диализа или пересадки почки.
В 2000 году Минздрав РФ утвердил классификацию диабетической нефропатии по стадиям. Она включала в себя следующие формулировки:
- стадия микроальбуминурии;
- стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек;
- стадия хронической почечной недостаточности (лечение диализом или трансплантацией почки).
Позже специалисты стали использовать более детальную зарубежную классификацию осложнений диабета на почки. В ней выделяют уже не 3, а 5 стадий диабетической нефропатии. Подробнее смотрите стадии хронического заболевания почек.
Какая стадия диабетической нефропатии у конкретного больного — зависит от его скорости клубочковой фильтрации (здесь подробно расписано, как ее определяют).
Это важнейший индикатор, который показывает, насколько хорошо сохранилась функция почек.
На этапе диагностики диабетической нефропатии врачу важно разобраться, вызвано поражение почек диабетом или другими причинами. Следует проводить дифференциальный диагноз диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек:
- хронический пиелонефрит (инфекционное воспаление почек);
- туберкулез почек;
- острый и хронический гломерулонефрит.
Признаки хронического пиелонефрита:
- симптомы интоксикации организма (слабость, жажда, тошнота, рвота, головная боль);
- боль в области поясницы и живота на стороне пораженной почки;
- повышение артериального давления;
- у ⅓ пациентов — учащенное, болезненное мочеиспускание;
- анализы показывают наличие лейкоцитов и бактерий в моче;
- характерная картина при УЗИ почек.
Особенности туберкулеза почек:
- в моче — лейкоциты и микобактерии туберкулеза;
- при экскреторной урографии (рентген почек с внутривенным введением контрастного вещества) — характерная картина.
Диета при осложнениях диабета на почки
Во многих случаях при диабетических проблемах с почками ограничение потребления соли помогает понизить артериальное давление, уменьшить отеки и замедлить развитие диабетической нефропатии. Если у вас артериальное давление в норме, то ешьте не более 5-6 граммов соли в сутки. Если у вас уже гипертония, то ограничьте потребление соли до 2-3 граммов в сутки.
Теперь самое главное. Официальная медицина рекомендует при диабете “сбалансированную” диету, а при диабетической нефропатии — даже понизить потребление белка.
Мы предлагаем вам рассмотреть возможность использования низко-углеводной диеты, чтобы эффективно понизить сахар в крови до нормы. Это можно делать при скорости клубочковой фильтрации выше 40-60 мл/мин/1,73 м2.
В статье «Диета для почек при диабете» эта важная тема расписана подробно.
Лечение диабетической нефропатии
Главный способ профилактики и лечения диабетической нефропатии — понизить сахар в крови, а потом поддерживать его близко к нормам для здоровых людей.
Выше вы узнали, как это возможно сделать с помощью низко-углеводной диеты.
Если уровень глюкозы в крови у больного хронически повышенный или все время колеблется от высокого до гипогликемии — от всех остальных мероприятий будет мало толку.
Лекарства для лечения диабетической нефропатии
Для контроля артериальной гипертонии, а также внутриклубочкового повышенного давления в почках, при диабете часто назначают лекарства — ингибиторы АПФ.
Эти препараты не только понижают артериальное давление, но и защищают почки и сердце. Их использование уменьшает риск наступления терминальной почечной недостаточности.
Вероятно, ингибиторы АПФ пролонгированного действия действуют лучше, чем каптоприл, который нужно принимать 3-4 раза в день.
Если в результате приема препарата из группы ингибиторов АПФ у больного развивается сухой кашель, то лекарство заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина-II. Препараты этой группы стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, зато намного реже вызывают побочные эффекты. Они защищают почки и сердце примерно с такой же эффективностью.
Целевой уровень артериального давления для больных диабетом — 130/80 и ниже. Как правило, у пациентов с диабетом 2 типа его удается достичь, только используя комбинацию лекарств.
Она может состоять из ингибитора АПФ и препаратов “от давления” других групп: диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина вместе использовать не рекомендуется.
О комбинированных лекарствах от гипертонии, которые рекомендуется использовать при диабете, вы можете прочитать здесь. Окончательное решение, какие таблетки назначить, принимает только врач.
Как проблемы с почками влияют на лечение диабета
Если у больного обнаруживается диабетическая нефропатия, то методы лечения диабета значительно меняются. Потому что многие лекарства нужно отменять или понижать их дозировку. Если скорость клубочковой фильтрации значительно понижается, то следует уменьшать дозировки инсулина, потому что слабые почки выводят его намного медленнее.
Обратите внимание, что популярное лекарство от диабета 2 типа метформин (сиофор, глюкофаж) можно использовать только при скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин/1,73 м2. Если функция почек у больного ослаблена, то повышается риск лактат-ацидоза — очень опасного осложнения. В таких ситуациях метформин отменяют.
Если у больного анализы показали анемию, то ее нужно лечить, и это позволит замедлить развитие диабетической нефропатии. Пациенту назначают средства, стимулирующие эритропоэз, т. е.
выработку эритроцитов в костном мозге. Это не только понижает риск почечной недостаточности, но и обычно повышает качество жизни в целом.
Если диабетик еще не находится на диализе, то ему могут прописать также препараты железа.
Если профилактическое лечение диабетической нефропатии не помогает, то развивается почечная недостаточность. В такой ситуации пациента приходится подвергать диализу, а если получится, то делать пересадку почки. По вопросу трансплантации почки у нас есть отдельная статья, а гемодиализ и перитонеальный диализ мы кратко обсудим ниже.
Гемодиализ и перитонеальный диализ
Во время процедуры гемодиализа катетер вводится в артерию пациента. Он связан с внешним фильтрующим устройством, которое очищает кровь вместо почек. После очистки кровь направляют обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ можно проводить только в условиях стационара. Она может вызвать понижение артериального давления или инфекционное заражение.
Перитонеальный диализ — это когда трубка вводится не в артерию, а в брюшную полость. Потом в нее капельным методом подают большое количество жидкости. Это специальная жидкость, которая вытягивает отходы. Их удаляют по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ необходимо проводить каждый день. Он сопряжен с риском заражения в местах входа трубки в брюшную полость.
При сахарном диабете задержка жидкости, нарушения азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях скорости клубочковой фильтрации. Это означает, что больных диабетом следует переводить на диализ раньше, чем пациентов с другими почечными патологиями. Выбор метода диализа зависит от предпочтений врача, а для больных особой разницы нет.
Когда нужно начинать заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию почки) у больных сахарным диабетом:
- Скорость клубочковой фильтрации почек < 15 мл/мин/1,73 м2;
- Повышенный уровень калия в крови (> 6,5 ммоль/л), который не удается снизить консервативными методами лечения;
- Тяжелая задержка жидкости в организме с риском развития отека легких;
- Явные симптомы белково-энергетической недостаточности.
Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:
- Гликированный гемоглобин — менее 8%;
- Гемоглобин крови — 110-120 г/л;
- Паратгормон – 150–300 пг/мл;
- Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;
- Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
- Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль2/л2.
Если развивается почечная анемия у диабетиков на диализе, то назначают средства, стимулирующие эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа), а также препараты железа в таблетках или в виде уколов. Артериальное давление стараются поддерживать ниже 140/90 мм рт. ст., препаратами выбора для лечения гипертонии остаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Подробнее читайте статью «Гипертония при диабете 1 и 2 типа«.
Гемодиализ или перитонеальный диализ следует рассматривать лишь как временный этап при подготовке к трансплантации почки. После пересадки почки на период функционирования трансплантата пациент полностью излечивается от почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия стабилизируется, выживаемость больных повышается.
Планируя трансплантацию почки при диабете, врачи пытаются оценить, насколько вероятно, что у больного случится сердечно-сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт) во время операции или после нее. Для этого пациент проходит разные обследования, в т. ч. ЭКГ с нагрузкой.
Часто результаты этих обследований показывают, что сосуды, питающие сердце и/или мозг, слишком поражены атеросклерозом. Подробнее смотрите статью “Стеноз почечных артерий”. В таком случае, перед трансплантацией почки рекомендуют хирургически восстановить проходимость этих сосудов.
Источник: https://diabet-med.com/diabeticheskaya-nefropatiya/
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия – специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.
Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.
Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания.
Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте.
Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия обусловлена патологическими изменениями почечных сосудов и клубочков капиллярных петель (гломерул), выполняющих фильтрационную функцию.
Несмотря на различные теории патогенеза диабетической нефропатии, рассматриваемые в эндокринологии, основным фактором и пусковым звеном ее развития является гипергликемия.
Диабетическая нефропатия возникает вследствие длительной недостаточной компенсации нарушений углеводного обмена.
Согласно метаболической теории диабетической нефропатии, постоянная гипергликемия постепенно приводит к изменениям биохимических процессов: неферментативному гликозилированию белковых молекул почечных клубочков и снижению их функциональной активности; нарушению водно-электролитного гомеостаза, обмена жирных кислот, уменьшению кислородного транспорта; активизации полиолового пути утилизации глюкозы и токсическому действию на ткань почек, повышению проницаемости почечных сосудов.
Гемодинамическая теория в развитии диабетической нефропатии основную роль отводит артериальной гипертензии и нарушениям внутрипочечного кровотока: дисбалансу тонуса приносящей и выносящей артериол и повышению кровяного давления внутри клубочков.
Длительная гипертензия приводит к структурным изменениям клубочков: сначала к гиперфильтрации с ускоренным образованием первичной мочи и выходом белков, затем — к замещению ткани почечного клубочка на соединительную (гломерулосклероз) с полной окклюзией клубочков, снижением их фильтрационной способности и развитием хронической почечной недостаточности.
Генетическая теория основывается на наличии у пациента с диабетической нефропатией генетически детерминированных предрасполагающих факторов, проявляющихся при обменных и гемодинамических нарушениях. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют и тесно взаимодействуют между собой все три механизма развития.
Факторами риска диабетической нефропатии являются артериальная гипертензия, длительная неконтролируемая гипергликемия, инфекции мочевых путей, нарушения жирового обмена и избыточный вес, мужской пол, курение, использование нефротоксичных лекарственных препаратов.
Диабетическая нефропатия является медленно прогрессирующим заболеванием, ее клиническая картина зависит от стадии патологических изменений. В развитии диабетической нефропатии различают стадии микроальбуминурии, протеинурии и терминальную стадию хронической почечной недостаточности.
В течение длительного времени диабетическая нефропатия протекает бессимптомно, без каких-либо внешних проявлений.
На начальной стадии диабетической нефропатии отмечается увеличение размера клубочков почек (гиперфункциональная гипертрофия), усиление почечного кровотока и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Спустя несколько лет от дебюта сахарного диабета наблюдаются начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек. Сохраняется высокий объем клубочковой фильтрации, экскреция альбумина с мочой не превышает нормальных показателей (
Начинающаяся диабетическая нефропатия развивается более чем через 5 лет от начала патологии и проявляется постоянной микроальбуминурией (>30-300 мг/сут. или 20-200 мг/ мл в утренней порции мочи).
Может отмечаться периодическое повышение артериального давления, особенно при физической нагрузке.
Ухудшение самочувствия больных диабетической нефропатией наблюдается только на поздних стадиях заболевания.
Клинически выраженная диабетическая нефропатия развивается через 15-20 лет при сахарном диабете 1 типа и характеризуется стойкой протеинурией (уровень белка в моче – >300 мг/сут), свидетельствующей о необратимости поражения.
Почечный кровоток и СКФ снижаются, артериальная гипертензия становится постоянной и трудно корригируемой. Развивается нефротический синдром, проявляющийся гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, периферическими и полостными отеками.
Уровни креатинина и мочевины крови находятся в норме или незначительно повышены.
На терминальной стадии диабетической нефропатии отмечается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функций почек: массивная протеинурия, низкая СКФ, значительное увеличение уровня мочевины и креатинина в крови, развитие анемии, выраженных отеков.
На этой стадии могут значительно уменьшаться гипергликемия, глюкозурия, экскреция с мочой эндогенного инсулина, а также потребность в экзогенном инсулине.
Прогрессирует нефротический синдром, АД достигает высоких значений, развивается диспепсический синдром, уремия и ХПН с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем.
Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.
Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.
Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома.
Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 — 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.
Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом.
С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография.
В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.
Основная цель лечения диабетической нефропатии — предупредить и максимально отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания до ХПН, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта). Общим в лечении разных стадий диабетической нефропатии является строгий контроль сахара крови, АД, компенсация нарушений минерального, углеводного, белкового и липидного обменов.
Препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): эналаприл, рамиприл, трандолаприл и антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, нормализующие системную и внутриклубочковую гипертензию и замедляющие прогрессирование заболевания. Препараты назначаются даже при нормальных показателях АД в дозах, не приводящих к развитию гипотонии.
Начиная со стадии микроальбуминурии, показана низкобелковая, бессолевая диета: ограничение потребления животного белка, калия, фосфора и соли. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимы коррекция дислипидемии за счет диеты с низким содержанием жиров и приема препаратов, нормализующих липидный спектр крови (L-аргинина, фолиевой кислоты, статинов).
На терминальной стадии диабетической нефропатии требуется дезинтоксикационная терапия, коррекция лечения сахарного диабета, прием сорбентов, противоазотемических средств, нормализация уровня гемоглобина, профилактика остеодистрофии. При резком ухудшении функции почек ставится вопрос о проведении пациенту гемодиализа, постоянного перитонеального диализа или хирургического лечения методом трансплантации донорской почки.
Микроальбуминурия при своевременно назначенном адекватном лечении является единственной обратимой стадией диабетической нефропатии. На стадии протеинурии возможно предупреждение прогрессирования заболевания до ХПН, достижение же терминальной стадии диабетической нефропатии приводит к состоянию, не совместимому с жизнью.
В настоящее время диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее ХПН являются ведущими показаниями к заместительной терапии — гемодиализу или трансплантации почки. ХПН вследствие диабетической нефропатии служит причиной 15% всех летальных исходов среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа моложе 50 лет.
Профилактика диабетической нефропатии заключается в систематическом наблюдении пациентов с сахарным диабетом у эндокринолога-диабетолога, своевременной коррекции терапии, постоянном самоконтроле уровня гликемии, соблюдении рекомендаций лечащего врача.
Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/diabetic-nephropathy
Загрузка...
