Сердечный толчок в норме: что это такое, как определить

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Верхушечный толчок — это не диагноз. Его изменения характерны для множества заболеваний, подтверждение которых проходит при помощи углубленных специальных обследований.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

• До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
• С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
• С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
• У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

• Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
• Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).

Смещение	Причины
Вправо	Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения; Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево	Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка; Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс; Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
Вниз	Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и вниз	Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и вниз	Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

• Гиперстеническом телосложении;
• Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

• Экссудативный или геморрагический перикардит;
• Опухоль, расположенную в грудной полости;
• Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

• Расширении камер сердца;
• Астенизации;
• Недостатке массы тела;
• Широких межреберьях;
• Циррозе или распаде легких (особенно слева);
• Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

• Ожирение;
• Повышенная воздушность легких;
• Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
• Узость грудной клетки;
• Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

• Токсический зоб;
• Физическое перенапряжение;
• Лихорадка;
• Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

• Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
• Удовлетворительная сила — показатель нормы;
• Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группа	Показатель
Ширина и площадь	Высота	Сила	Резистентность
0-3 года	0.5-1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная или сниженная	Удовлетворительная или несколько снижена	Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет	1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная	Удовлетворительная	Удовлетворительная
8-18 лет	1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше	1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
3. Кисть плотно прижимают к коже.
4. Пациента просят произвести глубокий выдох.

5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

У здоровых людей правый желудочек находится точно за грудиной, поэтому в норме показатель не определяется. Если сердечный толчок выявляется при внешнем осмотре и пальпации, это служит прямым указанием на пороки сердца.

Алгоритм определения

1. Пациента просят повернуться к свету.
2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

Источник: https://oserdce.com/diagnostika/verxushechnyj-i-serdechnyj-tolchok.html

Локализации верхушечного толчка

Сердечные	1. Стеноз и недостаточность аортального клапана.	кнаружи влево и вниз до 6-7 межреберья
2. Недостаточность митрального	влево кнаружи
и трехстворчатого клапанов	влево

Внесердечные	Изменение высоты диафрагмы.
1.низкое стояние диафрагмы – у астеников 2.высокое стояние диафрагмы – у гиперстеников	вниз и вправо во внутрь вверх и влево кнаружи
Патология органов дыхания:
1.односторонний процесс (пневмо-, гидроторакс)	в противоположную от поражения сторону
2.обтурационный ателектаз	в больную сторону
Повышение давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность	вверх и влево кнаружи

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии — выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см2.

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см2 — разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит
Причины разлитого верхушечного толчка
В норме	1.у астеников 2.широкие межреберные промежутки 3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана 2.недостаточность и стеноз аортального клапана 3.артериальная гипертензия 4.обтурационный ателектаз 5.опухоль заднего средостения

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца.

Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий — ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации.

О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

В норме	1.у астеников
2.широкие межреберные промежутки
3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана
2.недостаточность и стеноз аортального
клапана
3.артериальная гипертензия
4.обтурационный ателектаз
5.опухоль заднего средостения
6.анемия, лихорадка, токсикоз

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок («приподнимающийся») — единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка.

При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола («куполообразный»). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности.

При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется «отрицательным».

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку.

При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

Сердечный толчок — это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» — дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие.

Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание.

Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Рисунок 2в.

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Тип пульсации	Локализация	Диагностическое значение
Надчревная	Под мечевидным отростком	Гипертрофия правого желудочка. Выражена при глубоком вдохе
Пульсация аорты	Ниже мечевидного отростка	Расширение брюшной аорты. Тонкая брюшная стенка. Менее выражена при глубоком вдохе

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной.

Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень.

При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными.

Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Перкуссия сердца

Перкуссия — основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце — мышечный орган.

Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого пучка.

Правила перкуссии:

2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

3.Дыхание должно быть поверхностным.

4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца — тишайшая.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

3.Определение поперечного размера сердца.

4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).



Источник: https://infopedia.su/14x30a5.html

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.).

В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.

) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону.

Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе.

При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону.

При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.

) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца.

Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца.

Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена.

Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце.

Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Источник: http://www.plaintest.com/circulation/palpation

Сердце

Обращают внимание на:
• Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
• Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
• Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
• Форму грудной клетки — наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
• Выраженность верхушечного толчка
• Наличие сердечного толчка
• Выраженность эпигастральной пульсации
• Наличие отёков на ногах («кардиальные отёки), в области крестца
• Наличие деформации пальцев («барабанные палочки»)

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее — чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие «отрицательный верхушечный толчок» — во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» (расширение дистальных фаланг), ногти в виде «часовых стёкол» (выпуклые, словно стекло в часах) — характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента — лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV).

Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка.

В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
• локализация
• размеры (разлитой / не разлитой)
• сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
• иногда — высота

Локализация — проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии.

Границы толчка — область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу.

Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила — усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги — в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе — ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем — ширину сосудистого пучка.

Правая граница — определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам.

Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины).

Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой — это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость — это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная — там, где лёгочная ткань кончается.

В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно — во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница. Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам.

Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия — необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца).

Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа, и затем иногда — лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

• I точка — верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
• II точка — второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
• III точка — второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
• IV точка — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
• V точка (точка Боткина) — место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом:

ясность тонов (ясные / приглушённые)

ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)

соотношение тонов (не нарушено / нарушено — указать локализацию и преобладание тона)

наличие дополнительных тонов (нет / есть — указать локализацию и характер тона)

наличие шумов (нет / есть — указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

Читайте также:  Дисгормональная кардиомиопатия: симптомы и лечение

Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

I точка
II точка
III точка
IV точка
V точка

Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.       Аускультативно — дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

III тон
IV тон
III и IV тоны (картина тахикардии)

Шумы при исследовании сердца — всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом — при пороках сердца).

Функциональные шумы — тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов.

Органические — грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.

При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном

на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами

на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением

на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов.

Например:
• аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как «двойной тон Траубе», «двойной шум Дюрозье»).
• аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический «шум волчка»)

Осмотр          Пальпация          Перкуссия          Аускультация

Пульс          Сердце          Давление

Источник: http://selikhovkin.narod.ru/cord2.htm

Осмотр и пальпация области сердца

Сердце у животных менее доступно для исследования, чем у человека, тем не менее путем планомерного и целенаправленного исследования, с учетом физиологических данных, вполне возможно оценить работу сердца как в норме, так и при патологических состояниях.

Исследование начинают с осмотра и пальпации сердечной области, которые целесообразно производить одновременно как методы, дополняющие друг друга. Крупные животные исследуются в стоячем положении, а мелкие, например собаки, могут исследоваться в сидячем положении, на столе. Левая передняя конечность отводится назад или выносится вперед и сгибается в карпальном суставе.

У крупных животных исследование начинается вначале осмотром левой стороны грудной клетки, а затем пальпацией для определения сердечного толчка и болезненности, после чего в том же порядке исследуется и правая сторона. Если нога не отведена, то рука подводится под мускулатуру лопатки.

Пальпация проводится левой рукой, в то время как правая рука накладывается на холку или спину животного. У мелких животных осмотр и пальпация могут производиться одновременно с обеих сторон.

Для этого становятся спереди от сидящего животного и производят осмотр и пальпацию вентральной и боковых поверхностей грудной клетки в области сердца.

Сердечный толчок

Сердечным толчком называется небольшое периодическое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхронное систоле желудочков.

Кардиографические и клинические наблюдения показывают, что сердечный толчок возникает в период напряжения желудочковой мышцы, до открытия полулунных клапанов и изгнания крови в аорту. Сердечный толчок совпадает с первым тоном и чуть предшествует пульсу сонных артерий.

Таким образом, механизм возникновения сердечного толчка нельзя сравнивать о отдачей ружья после выстрела, как это пытались делать некоторые.

Сердечный толчок происходит в период замкнутых клапанов, когда парусные клапаны только что захлопнулись, а полулунные еще не открылись, и связывается с нарастающим внутрижелудочковым давлением.

Выпячивание грудной клетки при соприкосновении с ней боковой поверхности левого желудочка получило название диффузного сердечного толчка, в отличие от верхушечного толчка у собаки, возникающего вследствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. С началом фазы изгнания крови уменьшающееся в объеме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, и выпячивание исчезает, выравнивается атмосферным давлением.

При осмотре грудной клетки лошадей удается отметить выпячивание ее в области 3—6-го межреберья, с наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве. У лошадей плохой упитанности выпячивание обнаруживается хорошо, в то время как у животных хорошей упитанности удается только отметить, и то при хорошем освещении, легкое колебание шерсти, синхронное сердечному толчку.

У жвачных животных сердечный толчок обнаруживается на уровне локтя в области 3—5-го межреберного пространства. Наибольшая интенсивность в четвертом межреберье.

У собаки сердечный толчок находится в области 4—7-го межреберий С Наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве.

Пальпация дает наиболее полное представление не только о локализации сердечного толчка, но и об его силе и продолжительности. Кроме того, пальпация дает возможность выявить повышенную чувствительность в области сердца и осязаемые шумы.

Эффективность исследования зависит от формы грудной клетки, состояния питания животного и силы сердечных сокращений. При известном навыке и сравнительном исследовании животных легко удается обнаружить отклонения от нормы со стороны сердечного толчка.

При боковом положении сила сердечного толчка ослаблена.

При патологических состояниях сердечный толчок претерпевает ряд существенных изменений.

Смещение сердечного толчка

Происходит оно вследствие давления на сердце опухолей, жидкости, скопившейся в плевральной полости, увеличения в объеме органов, расположенных в брюшной полости, и т. д. Смещение сердечного толчка возможно также при увеличении сердца в объеме. Смещение может быть вперед, назад, вверх и влево.

Смещение вперед, в оральном направлении, встречается чаще всего. В основе этого смещения лежит давление со стороны органов, расположенных в брюшной полости, оттесняющих вперед диафрагму. Из процессов можно назвать острое расширение желудка газами и пищевыми массами, метеоризм кишечника, диафрагмальные грыжи.

Смещение вверх встречается совместно с другими формами смещения и может быть при опухолях или абсцессах, расположенных под сердцем. Смещение в каудальном направлении отмечается очень редко и обусловливается развитием опухолей впереди сердца.

Причиной смещения сердечного толчка вправо является односторонняя эмфизема легкого или односторонний экссудативный плеврит.

Усиление сердечного толчка.

Усиленный сердечный толчок одновременно становится и распространенным, охватывающим несколько межреберий, а иногда ощущается далеко за пределами сердечной области. Резкое усиление толчка обнаруживается над серединой грудной клетки, а иногда вдоль позвоночника. Усиление его совпадает с усилением сердечных тонов.

Высшая степень усиления характеризуется сотрясением грудной клетки, которое совпадает с сердечным толчком. Такой толчок называется стучащим. Стучащий сердечный толчок обнаруживается в начальной стадии развития перикардита и эндокардита, при сердцебиениях и при инфекционной анемии лошадей.

Ослабление сердечного толчка. Сердечный толчок бывает ослабленным или не ощущается совсем в случаях удаления сердца от грудной клетки, например при эмфизематозном расширении легкого, наличии плевритического экссудата и скоплении жидкости в сердечной сорочке.

Отсутствие сердечного толчка является высшей степенью расстройства и встречается при экссудативном перикардите крупного рогатого скота, коллапсе и агональном состоянии. С ослаблением сердечного толчка отмечается ослабление сердечных тонов и изменения свойств пульса.

Чаще это бывает при ослаблении сердечной деятельности.

Оно указывает на отсутствие фазы напряжения и появляется, когда истечение крови наступает одновременно с систолическим сокращением.

Это может быть при неспособности к замыканию атриовентрикулярных клапанов или при недостаточности полулунных клапанов (Марек), а также при сращении пристеночной плевры с сердечной сорочкой.

Чувствительность области сердца к давлению. Болезненность области сердца к давлению при пальпации и особенно при перкуссии отмечается при острой форме перикардита. Клинически это проявляется тем, что животное уклоняется от исследования сердца, стонет, бьет ногой, делает попытку укусить или ударить рогами.

В противоположность плевриту, болезненность со стороны сердца ограничивается только сердечной областью.

Осязаемые шумы. Вибрация клапанов при эндокардите, шум трения при перикардите вызывают вибрацию грудной клетки в области сердца, которая по своему характеру напоминает дрожание грудной клетки у мурлыкающей кошки. Это дрожание грудной клетки, осязаемое при пальпации, и получило название Fremitus cardialis или кошачьего мурлыканья Fremissiment cataire.

Сердечные шумы воспринимаются пальпацией в виде дрожания только в том случае, если колебания варьируют в пределах 100—200 в секунду. Шумы сердца при частоте колебаний выше 640, как бы сильны они ни были, не создают дрожания. При малой частоте колебаний внутрисердечные вибрации не в состоянии дать звука.

Особенно ценным симптомом кошачье мурлыканье считается для стеноза аорты и атриовентрикулярного отверстия левого сердца, создающие очень низкие шумы, вследствие малой частоты колебаний.

Местом выраженного дрожания грудной клетки является пункт наилучшей слышимости сердечных шумов.

Источник: https://veterinarua.ru/literatura-1945-1980-gg/102-diagnostika-vnutrennikh-boleznej-zhivotnykh-vasilev-a-v-1956/1682-serdechnyj-tolchok.html