Отведения экг (грудные, стандартные и дополнительные), что это такое

ЭКГ

19.09.2017

6.7 тыс.

4.5 тыс.

7 мин.

Электрокардиография является основным способом диагностики заболеваний сердца. Для ее регистрации используются отведения, позволяющие со всех сторон зарегистрировать сердечную электрическую активность.

В зависимости от того, куда на теле человека накладываются электроды, на ЭКГ пленке будут записываться электрические импульсы от различных отделов сердца. В стандартной ЭКГ диагностике применяется 12 отведений.

При наличии особых показаний могут использоваться дополнительные.

В норме источником сердечной электрической активности является синусовый узел, в котором регулярно (с частотой 60-90 ударов в минуту) генерируется возбуждение, проходящее по проводящей системе сердца последовательно в предсердия и желудочки.

При этом возбуждение толщи миокарда (мышечного слоя) имеет направленность от эндокарда (внутреннего слоя) к эпикарду (наружному слою), что создает так называемый вектор возбуждения. Вектор имеет направление от начала возбуждения (отрицательный полюс) к области миокарда, в которой возбуждение произошло позже всего (положительный полюс).

По правилам векторного сложения несколько векторов могут суммироваться, и результатом этой суммы будет являться один результирующий вектор.

Электрическое поле, которое образуется вокруг электрических импульсов сердца, распространяется по телу человека концентрическими окружностями. Значение потенциала в любой точке одной из таких окружностей, названной эквипотенциальной, одинаково.

Это свойство и используется в работе электрокардиографа.

Кисти рук и стопы, поверхность грудной клетки являются двумя эквипотенциальными окружностями, что позволяет накладывать на них электроды и регистрировать разности потенциалов отдельных участков сердца.

Электрические потенциалы, образующиеся при работе сердца, снимают при помощи двух электродов: один из них соединяется с положительным, другой — с отрицательным полюсом гальванометра, составной частью электрокардиографа. Аппарат регистрирует и графически отображает динамику разности потенциалов активного и пассивного электродов.

Отведением называется соединение двух отдаленных точек тела человека, обладающих разными потенциалами.

В момент времени, когда ток направляется в сторону к активному электроду, стрелка гальванометра отклонятся вверх; когда ток удаляется от активного электрода, стрелка смещается вниз. Таким образом генерируются положительные и отрицательные зубцы на электрокардиограмме.

В зависимости от количества полюсов выделяют одно- и двухполюсные ЭКГ-отведения.

Разность потенциалов между двумя точками на теле фиксируется двухполюсными электродами между определенным участком тела и потенциалом, который постоянен по величине и условно принят за ноль.

Объединенный индифферентный электрод Вильсона, образованный соединением через провода левой ноги и обеих рук, используется в качестве нулевого потенциала.

В настоящее время общеприняты 12 отведений: три двухполюсных стандартных, три усиленных от конечностей и шесть грудных однополюсных.

Отведения от конечностей состоят из двух подгрупп — стандартных (I, II, III ) и усиленных (aVR, aVL, aVF ).

Для их регистрации электроды накладывают по правилу «светофора»: на правую руку — помеченный красным цветом (R), на левую руку — желтым (L), на левую ногу — зеленым (F).

На правую ногу накладывается черный электрод («заземление»), который используется для устранения электрических помех.

Стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном в 1903 г., обозначаются цифрами I, II, III.

Первое стандартное отведение используется для записи разности потенциалов правой («отрицательной») и левой («положительной») руки, второе — правой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной») и третье — левой руки («отрицательной») и левой ноги («положительной»).

Предложенный Эйнтховеном равносторонний треугольник, вершины которого находятся на уровне обоих плечевых и левого тезобедренного суставов, используется для изображения осей стандартных отведений (рис. 1). В центре этого треугольника расположен так называемый электрический центр сердца, или диполь, равноудаленный от всех трех стандартных отведений.

Активный (дифферентный) электрод усиленного отведения регистрирует потенциал той конечности, на которой он расположен. Электроды двух конечностей соединяются в один пассивный (индифферентный) электрод, потенциал которого приближается к нулю.

Вследствие этого разность потенциалов между дифферентным и индифферентным электродами будет большей, соответственно, увеличится и амплитуда зубцов ЭКГ. Усиленные отведения обозначаются латинскими буквами aVR, aVL и aVF (от англ.

augmented — усиленный, Voltage — потенциал, Right — правый, Left — левый, Foot — нога ). Заглавные буквы указывают на положение активного электрода.

6-осевая система координат, предложенная Бейли, образуется при наложении 3-осевой системы стандартных отведений на оси усиленных от конечностей отведений (см.схема 1). Она характеризует положение шести отведений от конечностей в пространстве и, следовательно, отражает изменения направления электродвижущей силы сердца, происходящие во фронтальной плоскости.

Из центра сердца проводятся линии, параллельные трем стандартным отведениям. Далее на центр сердца наносятся оси усиленных от конечностей отведений. Образовавшийся между каждыми из двух стандартных отведений угол будет равен 60°. Угол между любым стандартным отведением и усиленным от конечностей, расположенным рядом с ним, равен 30°.

Данную систему координат используют для определения так называемой электрической оси сердца — направления суммарного вектора электродвижущей силы сердца, расположенного во фронтальной плоскости.

Нормальным считается угол отклонения электрической оси в 30-70°.

Для практической деятельности врача важны изменения в положении электрической оси сердца, его так называемые повороты вокруг продольной и/или поперечной оси, свидетельствующие о патологии (см.табл. 1).

Взаимосвязь сердечно-легочных заболеваний и отклонение положения электрической оси сердца по электрокардиограмме:

ЗаболеваниеОтклонение положения электрической оси сердца

Гипертрофия левого желудочка	Резкое отклонение влево
Дефект межпредсердной перегородки (открытое овальное окно)	Резкое отклонение влево
Пороки митрального клапана	Отклонение вправо
Легочное сердце	Вертикальное положение или отклонение вправо
Пороки аортального клапана	Отклонение влево
Врожденные пороки: стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло	Отклонение вправо или резкое отклонение вправо

Однополюсные грудные отведения, предложенные Вильсоном в 1933 г, предназначены для записи разности потенциалов между первым электродом (активным), расположенным на грудной клетке и вторым электродом (индифферентным). В своем обозначении они имеют букву V и цифру порядкового номера. В данном случае электроды располагаются:

• V1 — по правому краю грудины в 4-м межреберье;
• V2 — симметрично V1 слева;
• V3 — посередине между первой и второй точками;
• V4 — в 5-м межреберье по сосковой линии;
• V5 — в 5 -м межреберье по передней подмышечной линии;
• V6 — в 5 -м межреберье по средней подмышечной линии.

По некоторым особым показаниям необходимо регистрировать крайне левые дополнительные грудные отведения V7 -V9. В этом случае активный электрод расположен в пятом межреберье по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно.

• «Высокие» грудные отведения регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на 2-3 межреберья выше (или иногда ниже), в тех случаях, когда есть подозрение на очаговые изменения передней и боковой стенках левого желудочка в их верхних отделах.
• Правые грудные отведения, обозначаемые аналогично усиленным с конечностей V3R-V6R, фиксируются на симметричных участках грудной клетки справа.
• 

Отведения по Небу (двухполюсные грудные) удобны при проведении различных функциональны проб с физической нагрузкой.

Они используются в качестве дополнительных методов подтверждения гипертрофии желудочков и выявления специфических локализаций нарушения кровообращения сердца.

Электроды располагаются на грудной клетке, образуя так называемый «малый сердечный треугольник». В этом случае расположение электродов следующее:

• красный электрод — по II ребру справа по окологрудинной линии (обозначение А по Небу – передняя стенка);
• желтый электрод – по задней подмышечной линии на уровне пятого межреберья (обозначение D по Небу – задняя стенка);
• зеленый электрод – над верхушкой (обозначение I по Небу – нижняя стенка).

Для регистрации очаговых изменений в нижнем отделе задней стенки левого желудочка применяют отведения по Слопаку.

Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод — во II межреберье у левого края грудины, далее последовательно перемещается в подключичной области от края грудины к левому плечу по среднеключичной, передней и средней подмышечной линиям.

Отведения по Лиану применяются для более четкой регистрации предсердий. Электроды помещают на рукоятке грудины и в пятом межреберье у правого или левого края грудины.

Отведение по Клетэну идентично отведению aVF, но превышает его по амплитуде в 2 раза и менее зависит от расположения сердца.

На рукоятке грудины располагают электрод с правой руки, на левой ноге остается другой электрод.

В клинической практике методика наложения электродов по Клетэну применяется для диагностики очаговых поражений, расположенных по задней стенке левого желудочка.

Пищеводные отведения дают возможность регистрировать потенциалы в непосредственной близости от сердца и применяются для записи потенциалов участков, недоступных для записи грудными электродами, — задняя стенка левого желудочка и левое предсердие.

Известно, что каждое из отведений регистрирует прохождение импульса от синусового узла по проводящей системе в определенных отделах сердца: стандартные (I, II, III) отвечают за переднюю и заднюю стенки; усиленные от конечностей (aVR, aVL, aVF ) – за правую боковую, левую передне-боковую и задне-нижнюю стенку соответственно; грудные V1 и V2 — за межжелудочковую перегородку; V3 – за переднюю стенку левого желудочка, V4 – за верхушку, V5 и V6 – за боковую стенку левого желудочка; дополнительные грудные (V7 -V 9) — за заднюю стенку; правые грудные (V3 R-V6 R ) — за правую стенку.

Также подразумевается условное разделение отведений на правые (III, aVF, V1 -V2 ), регистрирующие изменения разности потенциалов в правом предсердии и желудочке, и левые (I, aVL, V5 -V6 ) — аналогично в левой.

Источник: https://vashflebolog.com/diagnostics/ecg/otvedeniya-ekg.html

Стандартные (двухполюсные) отведения ЭКГ

• Известно, что каждое из отведений регистрирует прохождение импульса от синусового узла по проводящей системе в определенных отделах сердца: стандартные (I, II, III) отвечают за переднюю и заднюю стенки;
• усиленные от конечностей (aVR, aVL, aVF ) – за правую боковую, левую передне-боковую и задне-нижнюю стенку соответственно; грудные V1 и V2 — за межжелудочковую перегородку;
• V3 – за переднюю стенку левого желудочка, V4 – за верхушку, V5 и V6 – за боковую стенку левого желудочка; дополнительные грудные (V7 -V 9) — за заднюю стенку; правые грудные (V3 R-V6 R ) — за правую стенку.

Также подразумевается условное разделение отведений на правые (III, aVF, V1 -V2 ), регистрирующие изменения разности потенциалов в правом предсердии и желудочке, и левые (I, aVL, V5 -V6 ) — аналогично в левой.

4 Однополюсные грудные отведения

Однополюсные грудные отведения, предложенные Вильсоном в 1933 г, предназначены для записи разности потенциалов между первым электродом (активным), расположенным на грудной клетке и вторым электродом (индифферентным).

• V1 — по правому краю грудины в 4-м межреберье;
• V2 — симметрично V1 слева;
• V3 — посередине между первой и второй точками;
• V4 — в 5-м межреберье по сосковой линии;
• V5 — в 5 -м межреберье по передней подмышечной линии;
• V6 — в 5 -м межреберье по средней подмышечной линии.

По некоторым особым показаниям необходимо регистрировать крайне левые дополнительные грудные отведения V7 -V9. В этом случае активный электрод расположен в пятом межреберье по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно.

«Высокие» грудные отведения регистрируются по тем же линиям, что и обычные грудные, но на 2-3 межреберья выше (или иногда ниже), в тех случаях, когда есть подозрение на очаговые изменения передней и боковой стенках левого желудочка в их верхних отделах.

Правые грудные отведения, обозначаемые аналогично усиленным с конечностей V3R-V6R, фиксируются на симметричных участках грудной клетки справа.

5 Дополнительные отведения

Отведения по Небу (двухполюсные грудные) удобны при проведении различных функциональны проб с физической нагрузкой. Они используются в качестве дополнительных методов подтверждения гипертрофии желудочков и выявления специфических локализаций нарушения кровообращения сердца.

• красный электрод — по II ребру справа по окологрудинной линии (обозначение А по Небу – передняя стенка);
• желтый электрод – по задней подмышечной линии на уровне пятого межреберья (обозначение D по Небу – задняя стенка);
• зеленый электрод – над верхушкой (обозначение I по Небу – нижняя стенка).

Для регистрации очаговых изменений в нижнем отделе задней стенки левого желудочка применяют отведения по Слопаку. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую руку, красный (активный) электрод — во II межреберье у левого края грудины, далее последовательно перемещается в подключичной области от края грудины к левому плечу по среднеключичной, передней и средней подмышечной линиям.

Отведенияпо Лиану применяются для более четкой регистрации предсердий. Электроды помещают на рукоятке грудины и в пятом межреберье у правого или левого края грудины.

Отведениепо Клетэну идентично отведению aVF, но превышает его по амплитуде в 2 раза и менее зависит от расположения сердца. На рукоятке грудины располагают электрод с правой руки, на левой ноге остается другой электрод.

В клинической практике методика наложения электродов по Клетэну применяется для диагностики очаговых поражений, расположенных по задней стенке левого желудочка.

Пищеводные отведения дают возможность регистрировать потенциалы в непосредственной близости от сердца и применяются для записи потенциалов участков, недоступных для записи грудными электродами, — задняя стенка левого желудочка и левое предсердие.

Как расшифровывается ЭКГ

Анализ кардиограммы расшифровывается исключительно специалистом. Показатели включают зубцы P, Q, R, S, T и сегменты ST и PQ. В свою очередь, зубцы, направленные вверх, называют положительными, вниз – отрицательными.

Основные показатели ЭКГ:

• источник возбуждения при нормальном состоянии сопровождается синусовым ритмом;
• частота ритма – промежуток между R зубцами не более 10%;
• нормальная частота сокращений сердца – 60-80 ударов/мин;
• поворот электрической оси сердечной мышцы – от полугоризонтального до полувертикального;
• R зубец сопровождается положительным характером;
• T зубец – должен быть положительным;
• участок PQ – от 0.02 до 0.09 сек;
• участок ST – проходит по изолинии, в норме могут быть отклонения не более чем на 0.5 мм.

Электрокардиография – это часто используемый в медицинской практике метод, позволяющий за короткий отрывок времени получить подробную информацию о состоянии сердца и некоторых других органов.

Данные, полученные во время диагностики, применяются для выявления многих заболеваний, помогают своевременно начать лечение, предотвратить серьезные осложнения.

Нужна ли подготовка к ЭКГ

Специфической подготовки к проведению ЭКГ не требуется, но для того чтобы получить максимально правильные результаты исследования стоит учитывать несколько аспектов. За день до проведения диагностики специалисты рекомендуют:

• хорошо выспаться;
• постараться исключить чрезмерные эмоциональные переживания;
• внутри-пищевую электрокардиографию проводят исключительно на голодный желудок;
• за несколько часов до исследования рекомендуется сократить прием жидкости и пищи;
• во время диагностики нужно снять одежду, расслабится, не нервничать.

Накануне перед процедурой следует отказаться от курения, употребления алкоголя.

Во время процедуры ЭКГ больному рекомендуется расслабиться, ровно дышать

Не стоит заниматься спортом и тяжелой физической работой. Если необходим прием тех или иных препаратов, это обязательно оговаривается с лечащим врачом.

Важно! Особой подготовки перед проведением электрокардиографии не требуется, но соблюдение вышеперечисленных советов поможет получить наиболее точные данные любого из видов ЭКГ.

Показания к проведению электрокардиографии

1. В норме источником сердечной электрической активности является синусовый узел, в котором регулярно (с частотой 60-90 ударов в минуту) генерируется возбуждение, проходящее по проводящей системе сердца последовательно в предсердия и желудочки.

2. При этом возбуждение толщи миокарда (мышечного слоя) имеет направленность от эндокарда (внутреннего слоя) к эпикарду (наружному слою), что создает так называемый вектор возбуждения.

3. Вектор имеет направление от начала возбуждения (отрицательный полюс) к области миокарда, в которой возбуждение произошло позже всего (положительный полюс).

Электрическое поле, которое образуется вокруг электрических импульсов сердца, распространяется по телу человека концентрическими окружностями. Значение потенциала в любой точке одной из таких окружностей, названной эквипотенциальной, одинаково.

Это свойство и используется в работе электрокардиографа. Кисти рук и стопы, поверхность грудной клетки являются двумя эквипотенциальными окружностями, что позволяет накладывать на них электроды и регистрировать разности потенциалов отдельных участков сердца.

• Электрические потенциалы, образующиеся при работе сердца, снимают при помощи двух электродов: один из них соединяется с положительным, другой — с отрицательным полюсом гальванометра, составной частью электрокардиографа.
• В момент времени, когда ток направляется в сторону к активному электроду, стрелка гальванометра отклонятся вверх; когда ток удаляется от активного электрода, стрелка смещается вниз.
• Использование ЭКГ показано в следующих случаях:

• при плановых обследованиях, профилактических осмотрах;
• для оценки состояния сердечной мышцы у пациентов перед предстоящим хирургическим вмешательством;
• во время обследования пациентов с такими болезнями, как сахарный диабет, патологии легких, щитовидной железы, заболеваниях эндокринной системы;
• для диагностики артериальной гипертензии;
• во время постановки диагноза при ишемии сердца, мерцательной аритмии, для выяснения, какая стенка органа поражена;
• для выявления пороков сердца у новорожденных и взрослых пациентов;
• при обнаружении нарушения сердечного ритма и проводимости сердечных импульсов;
• с целью контроля состояния сердечной мышцы во время проведения медицинского лечения.

Важно! Норма или отклонения полученных данных определяется исключительно специалистом, обладающим необходимыми знаниями в данной области.

Показания к проведению электрокардиографии

Электрокардиограф – это прибор, предназначенный для выявления различных патологий и заболеваний сердечной мышцы. Основан метод диагностики на получении разницы электрических потенциалов. При нормальной работе сердца эта разница выражена слабо или отсутствует.

Большинство стандартных аппаратов оснащены 12 кабелями отведений и 10 электродами. Во время проведения процедуры 6 электродов крепятся на грудной клетке больного, остальные 4 на нижних и верхних конечностях.

Электрические импульсы проходят по электродам в отведения. При этом прибор фиксирует данные, записывая их в виде графика. Полученная кардиограмма используется для постановки диагноза.

Электрокардиограф – прибор, позволяющий зафиксировать электрические импульсы сердца на бумаге в виде графика

Расшифровка данных проводится врачом, с их помощью определяют следующие показатели:

• частоту сердечных сокращений;
• дефекты сердечной проводимости;
• какая стенка сердца поражена;
• регулярность сокращений;
• обменные нарушения электролитного баланса органа;
• нормальное или патологическое состояние миокарда;
• физическую оценку состояния сердечной мышцы.

Электрокардиография позволяет выявить как серьезные патологии и пороки сердца, так и незначительные нарушения, не требующие серьезного лечения.

Советуем вам прочитать:ЭКГ при ИБС и стенокардии

• внутрипищеводная – при этом больному вводят активный электрод в пищевод. Данный вид исследования используется для дифференциальной диагностики наджелудочковых нарушений с желудочковыми;
• электрокардиография по Холтеру – процедуру повторяют на протяжении длительного времени, фиксируя и сравнивая полученные данные;
• велоэргометрия – проведение процедуры во время физической нагрузки на организм (с помощью велотренажера);
• электрокардиография с высоким разрешением и другие методы.

Каждый из видов лабораторного исследования назначается врачом в соответствии с особенностями течения заболеваний и показаниями у больного.

Электрический потенциал в ЭКГ

Многие пациенты интересуются, почему при исследовании сердечной мышцы электроды прибора располагают не только на грудь, но и в области конечностей? Чтобы понять это, следует выяснить некоторые особенности функционирования органа.

Сердце во время сокращений синтезирует определенные электрические сигналы, создавая некое электрическое поле, распространяющееся по всему организму, включая правые и левые конечности.

Одинаковый электрический потенциал в любой точке называют в медицинской практике эквипотенциальными. Вышеописанные измерения проводят в области кистей рук и ног.

Во время проведения электрокардиографии используются специальные датчики, фиксирующиеся на груди и конечностях больного

Другой такой окружностью является грудная клетка человека. Данные электрокардиографии часто записывают с поверхности сердечной мышцы (при открытом хирургическом вмешательстве в области сердца), от других отделов проводящей системы органа, например, от пучка Гиса и других.

То есть запись кривой линии ЭКГ выполняется с помощью регистрации показателей электрических сигналов грудной клетки и конечностей. При этом врачи получают кардиограмму, записанную во всех отведениях, так как электрические потенциалы сердечной мышцы как бы отводятся от определенных частей тела.

Источник: https://praviloserdca.ru/ekg/pravye-levye-otvedeniya

ЭКГ

Снятие электро кардио граммы (ЭКГ) опытной медсестрой.

Расшифровка ЭКГ врачом-кардиологом высшей категории.

Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

Применение

• Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).
• Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.
• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
• Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.
• Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
• Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (ишемия миокарда) с помощью кардиофона.
• Может применяться в исследованиях когнитивных процессов, самостоятельно или в сочетании с другими методами

Нормальная ЭКГ

Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца.

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Процесс реполяризации (Repolarization) — фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через неё потенциала действия. Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через неё. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка бывает готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения

Каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии называется отведением.

Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (-) — левая рука (+), II — правая рука (-) — левая нога (+), III — левая рука (-) — левая нога (+).

С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть зная сигналы только в каких-либо двух отведениях можно, путем сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырех отведениях.

При так называемом однополюсном отведении регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона). Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

Схема установки электродов V1—V6.

ОтведенияРасположение регистрирующего электрода

V1	В 4-м межреберье у правого края грудины
V2	В 4-м межреберье у левого края грудины
V3	На середине расстояния между V2 и V4
V4	В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

• Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
• Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1-2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
• Брюшные отведения предложены в 1954 году J.Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются.
• Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 году немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркта миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения).

Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°).

Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Источник: http://mdcentr.ru/index.php/diagnosticheskaya-deyatelnost/ekg

Электрокардиографические ( ЭКГ ) отведения

Тот, кто когда-нибудь наблюдал процесс записи ЭКГ у пациента, невольно задавался вопросом: почему, регистрируя электрические потенциалы сердца, электроды для этих целей накладывают на конечности — на руки и на ноги?  Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.  Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т.е. с одинаковым электрическим потенциалом в любой точке. 

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму.

Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки , т.е. с другой эквипотенциальной окружности. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т.д.

электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела.

Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ.

2. Что такое стандартные ЭКГ отведения?

Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем разность потенциалов между этими точками и можем записать эту разность.

  Записывая разность потенциалов между двумя точками — правая рука и левая рука, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией электродов (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I.

Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения) обозначаемой римской цифрой П. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.

  Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов, на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.  Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности.

Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашивают разным цветом. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод желтого цвета — к левой; зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу. 

Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однопо

3. Что такое однополюсные ЭКГ отведения?

При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем.  Регистрирующий электрод в однополюсном отведении обозначается латинской буквой V.

  Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод (V) в позицию на правую (Right) руку — записывают электрокардиограмму в отведении VR.  При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL.

  Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение VF. 

Слово «усиленный» пишется как «augmented» (англ.), первая буква — «а». Добавляя ее к названию каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название — усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF.

В их названии каждая буква имеет смысловое значение:  «а» — усиленный (от augmented;  «V» — однополюсный регистрирующий электрод;  «R» — месторасположение электрода на правой (Right) руке;  «L» — месторасположение электрода на левой (Left) руке; 

«F» — месторасположение электрода на ноге ( F o o t ) .

Рис. 1. Система отведений

Что такое грудные отведения?

Ломимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.  При записи ЭКГ в грудных отведений регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке.

Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения, но не это главное.

  Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой эквипотенциальной окружности электрического поля сердца.

  Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с эквипотенциальной окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги). 

При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости.

Рис. 2. Изменение результирующего вектора во фронтальной и горизонтальной плоскостях

• Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены: так при позиции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1.
• Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:  Отведения Местоположение регистрирующего электрода  V1 в 4-м межреберье у правого края грудины  V2 в 4-м межреберье у левого края грудины  V3 на середине расстояния между V1 и V4  V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичной линии  V5 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии  V6 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии  V7 на пересечении горизонтального уровня 5-го 
• межреберья и задней подмышечной линии 
• V8 на пересечении горизонтального уровня 5-го  межреберья и срединно-лопаточной линии 
• V9 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии  Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются. 
• Первые же шесть грудных отведений (V1-V6) наряду с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными одно-

Рис. 3. ЭКГ, записанная в 12 общепринятых отведениях

Источник: http://ilab.xmedtest.net/?q=node/4344

12 отведений электрокардиограммы – фронтальная и горизонтальная плоскости

Содержание

• ЭКГ-картирование
• Отведения фронтальной и горизонтальной плоскости

Теперь Вас может заинтересовать, почему в клинической электрокардиографии используют 12 отведений, а не 10 или 22. 12 отведений возникли исторически, при развитии ЭКГ от трёх изначальных отведений Эйнтховена.

ЭКГ-картирование

Количество отведений не обязательно равно 12 — иногда используют дополнительные грудные отведения, а в непонятных случаях — ЭКГ-картирование.

Сердце — трёхмерная структура, её электрический ток распространяется по телу во всех направлениях. Вспомните сравнение отведений электрокардиограммы с видеокамерой, регистрирующей электрическую активность сердца с разных позиций.

Чем больше точек записано, тем более точно представление об электрических свойствах сердца.

ЭКГ-картирование особенно важно при инфаркте миокарда. Обычно он затрагивает ограниченный участок передней или нижней стенки левого желудочка.

раздел «Ишемия и инфаркт миокарда»). Таким образом, 12 отведений дают трёхмерное представление об электрической активности сердца.

Отведения фронтальной и горизонтальной плоскости

Шесть отведений от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) регистрируют электрические потенциалы во фронтальной плоскости тела.

Рис. 3-10. Пространственное соотношение шести отведений от конечностей, регистрирующих электрические потенциалы во фронтальной плоскости тела.

Напротив, шесть грудных отведений записывают потенциалы в горизонтальной плоскости. Фронтальную плоскость можно сравнить с изображением большого окна. Точно так же потенциалы сердца, направленные вверх и вниз, вправо и влево, регистрируют в отведениях фронтальной плоскости.

Рис. 3-11. Пространственное соотношение шести грудных отведений, регистрирующих электрические потенциалы в горизонтальной плоскости.

Шесть грудных отведений (V1-V6) записывают потенциалы сердца в горизонтальной плоскости, которая делит тело на верхнюю и нижнюю части. Грудные отведения регистрируют потенциалы сердца, направленные вперёд и назад, вправо и влево.

12 отведений электрокардиограммы делят на две группы:

1. 6 отведений от конечностей (3 униполярных и 3 биполярных), регистрирующих потенциалы во фронтальной плоскости тела;
2. 6 грудных отведений, записывающих потенциалы в горизонтальной плоскости.

Вместе эти 12 отведений дают трёхмерную картину деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков. Это соответствует 12 видеокамерам, непрерывно записывающим электрическую активность сердца под разными углами.

Источник: http://cardiography.ru/otvedeniya_elektrokardiogrammyi/12_otvedeniy_ekg_frontalnaya_i_gorizontalnaya_ploskosti/

Дополнительные электрокардиографические отведения

• Отведения по Нэбу
• Ортогональные отведения
• Отведения по Арриги

В практической электрокардиографии нередко используют дополнительные отведения с целью диагностики ин­фаркта миокарда, признаки которого в обычно применяемых стандартных и грудных отведениях не выявляются. Чаще других пользуются отведениями по Нэбу, реже — по Арриги и ортогональными отведениями.

Следует четко представлять взаи­мосвязь осей этих отведений и их ди­агностические возможности, чтобы не дублировать общепринятые методики.

Отведения по Нэбу. Электроды на­кладывают в следующих точках. Желтый (положительный, активный) при помощи плоской пластины-электрода располагают под нижним уг­лом левой лопатки.

Для этой цели можно пользоваться плоским элек­тродом, сняв его с левой руки. Для обеспечения хорошего контакта с ко­жей применяют пасту, приготовленную из детского мыла, растворенного в воде до консистенции сметаны.

На простыню нужно подложить кле­енку или полиэтиленовую пленку.

Красный электрод при помощи груши-присоски устанавливают во втором межреберье справа у грудины. Это отрицательный, пассивный элек­трод.

Зеленый электрод при помощи груши-присоски укрепляют в области верхушки сердца (место уточняют пальпацией верхушечного толчка).

Очень важно расположить его имен­но у верхушки сердца данного боль­ного, а не в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева, как это часто делают.

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижне­го угла левой лопатки, а несколь­ко латеральнее, в позицию V7. Информативность при таком положении электродов несколько увеличивается, а их наложение значительно упроща­ется, особенно у больных со стро­гим постельным режимом (Д. Ф. Бан­ников).

В первом положении переключателя с электро­кардиографом соединяют красный и желтый электроды; при этом ось отве­дения расположена параллельно задней стенке сердца.

Это отведение, запись с которого выполняют в пер­вой стандартной позиции тумблера, называется “dorsalis” (обозначается буквой D).

Отведение D наиболее информатив­но, и в 1—2 случаях из 10 признаки инфаркта миокарда в отведении D вы­ражены ярче, чем в отведениях III, aVF. Особенно четко регистрируются изменения ЭКГ, указывающие на рас­пространение инфаркта миокарда с задненижней стенки левого желудоч­ка на боковую область.

На втором стандартном положении переключателя отведений записывает­ся отведение “anterior”, обозначаемое буквой А. Ось этого отведения про­ходит параллельно передней стенке сердца, как во втором стандартном и четвертом грудном отведениях.

По форме ЭКГ идентична этим кривым и существенно новой информации не да­ет. На третьей стандартной позиции переключателя отведений записыва­ется «нижнее» отведение — “inferior” (I).

Ось его проходит примерно так же, как оси грудных отведений V2— V3 в зависимости от вариантов рас­положения сердца в грудной клетке. Существенного дополнения к грудным отведениям “inferior” не дает.

Следовательно, из 3 отведений по Нэ­бу для диагностики инфаркта миокар­да наиболее важно отведение D.

В 50-е годы Д. Ф. Банников пред­ложил располагать желтый электрод в позицию V7 (по задней аксиллярной линии на уровне верхушки серд­ца). форма ЭКГ хорошо изучена именно в модификации Д. Ф. Банникова. Обращает на себя внимание увеличен­ный вольтаж комплекса QRS. Увели­чен не только зубец R, но и зубец Q.

Он также достигает внушительных размеров (2—5 мм), однако никогда не бывает широким. Очень важно зарегистрировать вершину зубца R, чтобы можно было точно сверить от­ношение амплитуд зубцов R и Q. При гипертрофии межжелудочковой пере­городки глубина зубца Q может до­стигать 5 мм. При инфаркте миокар­да зубец Q в отведении D значитель­но уширяется, достигает 0,04—0,05 с.

Чтобы легче ориентироваться в разме­рах R и Q, следует записывать ЭКГ с изолинией, расположенной вблизи середины ленты, и не допускать зна­чительного ее смещения. Если зубец R не записывается и вершина его не умещается в пределы записи, следует снять ЭКГ с уменьшенным вдвое вольтажем, записав предварительно милливольтаж.

Несоблюдение этого правила приводит к неправильной диагностике инфаркта миокарда у боль­ных гипертрофией левого желудочка.

Отличительными признаками ин­фаркта миокарда от изменений ЭКГ при гипертрофии левого желудочка и его перегрузки являются форма и положение сегмента S — Т и зубца Т. Сегмент S — Т при инфаркте миокар­да поднят над изолинией, горбообраз­ный, а при гипертрофии левого же­лудочка он смещен книзу от изолинии и плавно переходит в отрицательный зубец Т.

Как часто помогало нам примене­ние дополнительных отведений по Нэбу? Из 1000 ЭКГ в 83 случаях инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка регистрировался четче в отведении D, нежели в общеприня­тых отведениях.

Отведение А, как пра­вило, дублировало отведение V4, а отведение I повторяло форму V3. Са­мостоятельного значения эти отведения для диагностики инфаркта мио­карда не имеют.

Изредка отведе­ние А применяется при длительной регистрации ЭКГ у спортсменов и при мониторировании.

Ортогональные отведения рассчи­таны на регистрацию потенциалов сердца в 3 взаимно перпендикуляр­ных плоскостях. Различают корригированные и некорригированные отве­дения. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z (см. рис. 2), пред­ложенные Г. Я. Дехтярем в 1960 г.

Точки наложения электродов в отведе­нии X: красный — справа по сред­ней аксиллярной линии на уровне верхушки сердца (правая позиция — VR5), желтый (положительный, актив­ный) в положении V5 слева. Запись производят в первом положении пе­реключателя отведений.

Последую­щие отведения также записывают в первом стандартном положении с изменением точки наложения элек­тродов. Отведение Y: электроды уста­навливают следующим образом. Жел­тый электрод помещают на левую ногу, а красный — над серединой левой ключицы.

Отведение Z: крас­ный электрод располагают под углом левой лопатки, желтый помещают в положение V3.

Оси 3 ортогональных отведений вза­имно перпендикулярны и пересекают­ся в предполагаемом центре сердца (рис. 2). Данное обстоятельство помо­гает лучше «увидеть» электрическое поле сердца во фронтальной, гори­зонтальной и продольной (сагитталь­ной) плоскостях. Форма зубцов ЭКГ, снятой в отведении X, очень похожа на отведение V5, дублирует его.

Различные авторы предло­жили при помощи добавочного сопро­тивления корригировать (усреднять) величину электрических потенциалов сердца в отведениях X, Y, Z и в зависи­мости от этого получать дополнитель­ную информацию о сердце. «Исправ­ление» ортогональных отведений при помощи дополнительных сопротивле­ний также не дает существенного преимущества перед отведениями V3, aVF и V3.

Эти отведения применяют в практике спортивной медицины, при контроле с помощью монитора и т. п., т. е. в тех случаях, когда необхо­димо получить наибольшую информа­цию при наименьшем количестве от­ведений.

Отведения по Арриги. Оси отведе­ний по Арриги расположены в сагиттальной плоскости и образуют тре­угольник, в центре которого расположено сердце.

При любом варианте расположения сердца в грудной клет­ке (астеническом, гиперстеническом) одна из осей остается параллельной задней стенке левого желудочка и улавливает признаки инфаркта миокарда несколько лучше, чем стандарт­ное III и отведение aVF.

Электроды располагаются следую­щим образом: желтый (активный, положительный) с помощью плоской пластины укрепляют под углом левой лопатки, красный (отрицательный) электрод на груше-присоске — над серединой левой ключицы, зеленый — на левой голени. Снимают ЭКГ в отведениях по Арриги в таких поло­жениях переключателя: в первом положении регистрируют отведение А1, во втором — отведение А2, в третьем— А3 (рис. 3).

Форма зубцов в отведениях по Ар­риги показана на рис. 3. Обычно в 1 или в 2 отведениях записывает­ся зубец Q. При инфаркте миокар­да он регистрируется во всех 3 отве­дениях. Отведения по Арриги по­могли выявить признаки инфаркта миокарда в 28 из 210 наблюдений, в то время как общепринятые отве­дения — лишь в. 21.

Таким образом, при диагностике инфаркта миокарда задней стенки ле­вого желудочка целесообразно приме­нять отведение D по Нэбу и отведе­ния по Арриги.

Следует помнить, что обычные грудные отведения, снятые выше общепринятого уровня, довольно час­то помогают выявить инфаркт миокарда передней стенки левого желу­дочка. Обозначаются эти отведения так: внизу пишется цифра, указываю­щая, параллельно какому отведению устанавливался электрод, например V3 или V4, а вверху — уровень реб­ра, где стоял электрод, например V23, V33.

Для точного воспроизведения снятого ранее отведения нужно сделать отмет­ки на коже пациента — обвести ша­риковой ручкой круг, оставленный, грушей-присоской.

Пометки в виде точки или «крестика» неизбежно при­ведут к неточности регистрации по­вторной ЭКГ и неправильной оценке ее динамики.

Применение дополнительных отве­дений ЭКГ с учетом их диагностической информативности повышает надежность электрокардиографии.

Источник: https://oldmedik.ru/klinika/269-dopolnitelnye-elektrokardiograficheskie-otvedeniya.html

Грудные отведения ЭКГ. Методическое пособие по написанию ЭКГ — Портал о скорой помощи и медицине

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, устанавливаемым в определенных точках на грудной клетке и отрицательным объединенным электродом Вильсона. (Wilson, 1934 ).

Он образован при соединении через дополнительные сопротивления электродов трех конечностей — правой руки, левой руки, левой ноги, объединенный потенциал которых близок к нулю ( 0,2 mV ).

Наиболее распространены 6 грудных отведений, регистрируемых с передней и боковой поверхностей грудной клетки. Грудные отведения обозначаются заглавной буквой V латинского алфавита, что означает потенциал, напряжение.

Внизу ставится арабская цифра, обозначающая порядковый номер позиции активного грудного электрода.

V1 – активный электрод установлен в четвертом межреберьи по правому краю грудины.

V2 — —————«————————«———————— ———-по левому краю грудины,

• V3 – активный   электрод на середине расстояния между второй и четвертой  позициями,
• V4 – —————-«——в пятом  межреберьи  по  левой  среднеключичной линии.
• V5 —  на том же уровне, что и  V4,  по левой передней подмышечной линии.

V6 —  по левой средней подмышечной линии на том же уровне, что   V4  и  V5.  ( См. рис.

9  ).

Большая заслуга  в применении  электрокардиографии   для  диагностике  острой коронарной  патологии принадлежит нашему видному клиницисту  П. Е. Лукомскому ( 1899 – 1974 ).  Еще в 1938 году  он опубликовал первую в СССР  работу  о   диагностическом значении  грудных отведений ЭКГ при инфаркте миокарда.

Дополнительные      отведения

Диагностическая   ценность грудных  отведений  может быть  повышена применением   дополнительных    отведений.  Запись этих отведений оправдана, когда требуется   уточнение  локализации   изменений   в заднебазальных   отделах левого желудочка. Регистрация проводится с помощью того же  объединенного электрода Вильсона.

Отведение V7.  Активный электрод устанавливается  по задней подмышечной линии на   том же уровне, что и V 4 — V6.

  Отведение — V8 – на  том  же уровне, по  лопаточной линии,  отведение V 9 — на том же горизонтальном  уровне по паравертебральной  линии.   Для диагностики гипертрофии  правых отделов сердца  используют те же  ориентиры,   только справа от грудины.

  брюшные  отведения:  Вильсоновский  электрод помещают  в следующие позиции:  над мечевидным отростком —   Ve,  на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком  —  V eo,  и над пупком – Vo.

Для исключения  ( или подтверждения ) т. наз. «высоких»  инфарктов  снимают   грудные отведения на  одно межреберье выше. Грудной электрод   располагается  по общепринятому правилу записи грудных отведений, но начиная не с   IV-го, а с  III-го  межреберья.  Обозначаются эти отведения : V1х , V2 x  и так   далее.

Читайте далее в пособии по ЭКГ. Отведения по Нэбу

Источник: https://www.03-ektb.ru/ucheba/55-blogs/2010-07-29-17-11-44/426-grudnye-otvedeniya-ekg-metodicheskoe-posobie-po-napisaniyu-ekg