Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика

Термин кардиомиопатия (КМП) — собирательное название для множества заболеваний миокарда, связанных с нарушением его структуры и функции, не связанных с артериальной гипертонией, нарушением кровоснабжения и заболеваниями клапанов.

Чаще всего кардиомиопатия проявляется патологическим утолщением сердечной мышцы (гипертрофическая кардиомиопатия) или расширением сердечных камер (дилатационная кардиомиопатия) из-за генетических мутаций или других причин.

Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика

Классификации кардиомиопатий

  • Классификация кардиомиопатий по происхождению
  • По происхождению различают первичную (заболевания миокарда неясного генеза) и вторичную кардиомиопатию (причина поражения миокарда известна или связана с заболеваниями других органов).
  • Причины первичной кардиомиопатии:
  • Генетические нарушения;
  • вирусные инфекции (Коксаки и др.);
  • замещение сердечной мышцы соединительной или жировой тканью.

Причины вторичной кардиомиопатии:

Классификация кардиомиопатии по клиническим признакам (основные формы):

Дилатационная кардиомиопатия — наиболее тяжелая и распространенная. При этом заболевании имеет место кардиомегалия — значительное увеличение полостей миокарда. В результате сердце теряет способность полноценно перекачивать кровь. Дилатационная КМП неизбежно приводит к развитию сердечной недостаточности.

Перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия — одна из разновидностей дилатационной кардиомиопатии. Как ни парадоксально, развитие у женщины сердечной недостаточности и характерных для нее симптомов — практически основной признак перипартальной формы. Среди других распространенных вариантов — алкогольная.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — одна из главных причин внезапной смерти у молодых, физически активных людей (спортсменов, военнослужащих). Эта кардиомиопатия связана с утолщением миокарда (гипертрофия сердечной мышцы). Рост толщины стенки опережает развитие сосудов и как следствие-нарушается кровоснабжение мышцы сердца, также страдает наполнение желудочков кровью.

ГКМП чаще встречается у мужчин.

Обструктивная кардиомиопатия (субаортальный подклапанный стеноз) -разновидность гипертрофической кардиомиопатии, при которой ограничен кровоток, проходящий в аорту из левого желудочка, локально утолщенной межжелудочковой перегородкой.

Рестриктивная кардимиопатия — редкая патология, при которой ухудшаются эластичные свойства сердечных стенок. Миокард теряет способность к растяжению и расслаблению, что нарушает его способность наполняться кровью. Итогом становится застой крови в венах и нехватка ее в артериях. Вероятная причина этого — аномальное разрастание соединительной ткани.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (болезнь Фонтана) — сопровождающаяся жизнеугрожающими аритмиями.

Аритмогенная КМП может стать причиной желудочковой аритмии у детей и молодых людей с внешне неизмененным сердцем, а также у более взрослых пациентов. Исходом этого заболевания часто является внезапная смерть, особенно в молодом возрасте.

Кардиомиопатия такоцубо (синдром разбитого сердца) — весьма редкое заболевание, при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости миокарда. Форма левого желудочка из-за патологического расширения внешне уподобляется такоцубо — ловушке для осьминогов в Японии (именно в этой стране данный синдром был обнаружен и описан).

КМП такоцубо является причиной острой сердечной недостаточности. Чаще выявляется у женщин в постменопаузе, развивается на фоне тяжелого психоэмоционального потрясения. На ЭКГ может маскироваться под инфаркт миокарда.

Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика

Симптомы кардиомиопатии

К сожалению, кардиомиопатия может длительно протекать без всяких признаков, чтобы затем проявиться симптомами, общими для многих кардиологических заболеваний:

  • одышка при незначительных физических усилиях, ходьбе;
  • аритмии;
  • боли в области сердца;
  • постоянный упадок сил;
  • головокружения;
  • обморочные состояния.

Зачастую заподозрить именно кардиомиопатию можно лишь тогда, когда болезнь уже находится в стадии декомпенсации и налицо все симптомы сердечной недостаточности:

  • одышка даже в покое;
  • наличие отеков на ногах;
  • асцит (накопление жидкости в брюшной полости живота), увеличение печени и др.;
  • мерцательная аритмия и другие виды аритмий;
  • кашель, усиливающийся в лежачем положении;
  • приступы удушья;
  • отек легких.
Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика

Диагностика кардиомиопатии

  1. Диагностику КМП следует доверять только опытному специалисту, поскольку клиническая картина при различной патологии имеет схожие признаки.

  2. Сначала врач собирает анамнез и осматривает пациента (обращает внимание на цвет кожи, уточняет наличие отеков, измеряет ЧСС и АД, выслушивает сердце и легкие стетоскопом).

  3. Далее назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

Лечение кардиомиопатии

  • Лечебная тактика зависит от вида заболевания:
  • Первичную кардиомиопатию лечат симптоматически, так как не удается выявить причину патологии и устранить ее.
  • При вторичных формах кардиомиопатии с ясной этиологией и патогенезом упор делается на лечение основного заболевания (совместно со специалистами соответствующих специальностей).
  • Когда диагностируется наследственная форма КМП, лечение заключается лишь в компенсации сердечной недостаточности, поскольку устранить причину недуга — генетическую мутацию — медицина пока не в состоянии.
  • При тяжелых кардимиопатиях с прогрессирующим разрушением миокарда единственный выход — радикальная операция по пересадке сердца.
  • Немедикаментозное лечение КМП подразумевает диету, щадящие физические нагрузки, сохранение психоэмоционального равновесия, отказ от вредных привычек.
  • Медикаментозная терапия может включать:
  • ингибиторы АПФ;
  • бета-блокаторы;
  • нитраты;
  • мочегонные средства;
  • сердечные гликозиды и др.

Подбирать комбинации лекарств и их дозы при лечении кардиомиопатии может только врач! «Самодеятельность» в данном случае опасна для жизни!

Хирургическое лечение при КМП осуществляется по индивидуальным показаниям. Это могут быть следующие методы:

  • иссечение избытка гипертрофированной мышечной ткани;
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
  • имплантация кардиостимулятора и ресинхронизирующих устройств;
  • трансплантация сердца и другие методы оперативного лечения.

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

Источник: https://www.mediccity.ru/directions/648

Кардиомиопатия: симптомы, особенности диагностики и лечения у беременных

Кардиомиопатии (КМП) – группа заболеваний, каждое из которых проявляется поражением сердечной мышцы и нарушением ее функции с развитием сердечной недостаточности. Общим для всех КМП является неустановленная причина болезни.

Выделяют следующие разновидности КМП:

  • дилатационная;
  • гипертрофическая;
  • рестриктивная.

У беременных женщин описана также особая форма КМП – перипартальная.

Дилатационная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностика

Дилатационная КМП – распространенное поражение сердечной мышцы, сопровождающееся расширением (дилатацией) всех полостей сердца. В результате резко снижается сократительная способность миокарда, то есть сердце начинает слабо сокращаться и плохо перекачивать кровь. Уменьшается сердечный выброс – количество крови, изгоняемой из полости левого желудочка при каждом его сокращении. Развивается застойная сердечная недостаточность.

Дилатационная КМП – неоднородная группа заболеваний. Она может быть врожденной или приобретенной. Этот вид встречается у 60% всех больных с КМП. Причину болезни установить часто невозможно.

Считается, что одним из вариантов является скрытое течение миокардита, вызванного вирусами гриппа, Коксаки и другими.

Определенное значение имеет алкоголизм, сахарный диабет, другие состояния, протекающие с нарушением обмена веществ внутри клеток.

Беременность ухудшает симптоматику дилатационной КМП и вызывает развитие осложнений этого заболевания. Обычно при диагностированном заболевании, даже при нормальном самочувствии, женщине рекомендуют воздержаться от наступления беременности. Риск ухудшения состояния во время беременности или после родов очень высок. Ответственность за принятие такого решения остается за женщиной.

Если беременность все же наступила, тактика определяется показателями сократимости сердца, которые определяются с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ). Самым важным является показатель фракции выброса: отношение выбрасываемой во время сокращения сердца крови к объему левого желудочка.

Чем ниже фракция выброса, тем слабее сокращается сердце. При уровне этого показателя менее 40% рекомендуется наблюдение и лечение в специализированном роддоме. Если фракция выброса ниже 20%, рекомендуется прерывание беременности, потому что ее сохранение опасно для жизни женщины.

Лечение включает следующие группы препаратов:

  • мочегонные (тиазидные и петлевые диуретики), которые выводят излишки жидкости из организма и тем самым уменьшают нагрузку на сердце;
  • сердечные гликозиды, которые усиливают сократимость миокарда и повышают эффективность работы сердца;
  • Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностикакардиоселективные бета-адреноблокаторы, замедляющие пульс и влияющие на течение сердечной недостаточности;
  • антиаритмические препараты при появлении тяжелых нарушений сердечного ритма;
  • низкомолекулярные гепарины или антагонисты витамина К у женщин с нарушениями ритма сердца для предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая КМП считается заболеванием с неизвестной причиной. Однако в настоящее время выделено более 50 генов, мутации которых вызывают нарушение строения белка в клетках миокарда.

Появление таких генетических изменений приводит к развитию этого заболевания. Наследуются эти мутации по аутосомно-доминантному типу.

Это означает, что у больного родителя с очень высокой вероятностью будет больной ребенок.

Среди всего населения гипертрофическая КМП наблюдается у 2 – 5 человек из 10000. У четверти больных развивается обструктивная гипертрофическая КМП, у остальных – необструктивная ее форма.

Проявления болезни зависят прежде всего от диастолической дисфункции сердца, то есть от нарушения его способности расслабляться.

Основные симптомы включают одышку, головокружения и обмороки, боли в сердце в результате ишемии миокарда и нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, различные блокады).

При планировании беременности женщинам с обморочными состояниями или тяжелыми аритмиями необходимо решить вопрос о хирургической операции по поводу гипертрофической КМП.

У большинства женщин беременность не оказывает неблагоприятного влияния на кровообращение. Основная опасность заключается в развитии тяжелых нарушений сердечного ритма.

При легком течении болезни пациентку раз в месяц должен осматривать кардиолог. Госпитализируется она в сроки, обычные для всех беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Роды проходят через естественные родовые пути.

Если выносящий тракт левого желудочка сужен умеренно, осуществляют индивидуальное наблюдение. Сроки госпитализации обычные, при необходимости чаще. Роды могут быть естественными, но с исключением потуг.

При тяжелой обструкции (сужении) выносящего тракта и градиенте давления 50 мм рт. ст. и выше беременность противопоказана.

Если женщина настаивает на сохранении беременности, проводится госпитализация практически на все время вынашивания ребенка. Родоразрешение происходит с помощью операции кесарева сечения.

При этом эпидуральная анестезия должна выполняться с большой осторожностью из-за риска расширения сосудов и резкого падения артериального давления.

Для медикаментозного лечения аритмий чаще всего назначают бета-адреноблокаторы или верапамил. Довольно часто приходится прибегать к хирургическому лечению: удалению части межжелудочковой перегородки, препятствующей нормальному току крови. В результате во многих случаях развивается полная атриовентрикулярная блокада, требующая установки электрокардиостимулятора.

Рестриктивная кардиомиопатия

Название болезни происходит от латинского слова, означающего ограничение. Эта болезнь проявляется значительным нарушением диастолической функции миокарда. Это значит, что сердце плохо расслабляется, стенки не растягиваются, объем желудочков в диастолу не увеличивается, и насосная функция резко ограничивается. Развивается сердечная недостаточность.

Клетки миокарда в таких условиях гибнут и замещаются соединительной тканью. Поражаются и сердечные клапаны. Развиваются тяжелые нарушения сердечного ритма.
Рестриктивная КМП – редкое состояние.

Чаще всего она возникает как осложнение других заболеваний – амилоидоза, гемохроматоза, эндомиокардиального фиброза, эозинофильного эндомиокардита Леффлера.

Читайте также:  Незрелые гранулоциты повышены: что это значит, причины повышения и норма

Вероятно развитие этой болезни под действием ионизирующей радиации, а также интоксикаций, в частности, антрациклинами.

Рестриктивная КМП – противопоказание для вынашивания беременности.

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия: причины, симптомы, лечение и диагностикаЭтот вид кардиомиопатии возникает во время беременности, может иметь тяжелое течение и угрожать жизни женщины. Обычно при правильном лечении состояние таких больных нормализуется через некоторое время после родов.

Перипартальная КМП – состояние, специфическое для беременности. Оно возникает у одной женщины из 3000 – 4000 беременных, имеет тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Факторы риска:

  • многоплодная беременность;
  • многократные беременности в анамнезе;
  • наследственная предрасположенность;
  • курение;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия;
  • несбалансированное питание;
  • беременность в подростковом или позднем возрасте;
  • длительный прием агонистов бета-2-адренорецепторов (например, по поводу бронхиальной астмы).

Точные причины и механизм развития заболевания неизвестны. Предполагается, что в его развитии участвуют инфекция, воспаление или аутоиммунное поражение.

Клинические перипартальная КМП проявляется в конце беременности или в первые месяцы после родов. Ее симптомы связаны с систолической дисфункцией миокарда, то есть со снижением его сократимости.

При этом развивается сердечная недостаточность, включающая одышку, отеки, слабость, нарушения ритма и другие проявления.

Такое заболевание нужно подозревать у всех женщин, которые плохо восстанавливаются после родов.

Большую опасность представляет острая сердечная недостаточность, например, отек легких, и жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Встречаются случаи внезапной смерти у таких пациенток.

Диагностируется перипартальная КМП путем исключения других причин сердечной недостаточности. Для ее лечения используют кардиоселективные бета-адреноблокаторы, гидралазин, нитраты. После родов можно применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Во время грудного вскармливания не противопоказаны эналаприл, каптоприл, беназеприл.

Фуросемид и гипотиазид применяют при застое крови в малом круге кровообращения, поскольку они способны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. В послеродовом периоде возможно использование антагонистов альдостерона. Для поддержки работы сердца назначают допамин.

Если медикаментозные способы не могут обеспечить насосную функцию сердца, применяются вспомогательные методы, в частности, интрааортальная баллонная контрпульсация и искусственный левый желудочек.

У большинства пациенток работа сердца нормализуется в течение нескольких месяцев после родов. Если этого не произошло, устанавливают кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство помогает сердцу работать в нормальном ритме и восстанавливает его деятельность при развитии тяжелых аритмий. В некоторых случаях рассматривают показания к пересадке сердца.

Если выраженных нарушений кровообращения нет, роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути, используя эпидуральную анестезию. Неотложную операцию кесарева сечения проводят на любом сроке при нестабильных показателях кровообращения и тяжелой сердечной недостаточности.

После родов часто рекомендуют подавление лактации, поскольку этот процесс требует большой нагрузки на сердце.

При повторной беременности риск рецидива перипартальной КМП составляет от 30 до 50%, поэтому снова беременеть женщине не рекомендуется.

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/kardiomiopatiya-simptomy-osobennosti-diagnostiki-i-lecheniya-u-beremennyx

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП)

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП)

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) относится к достаточно редким заболеваниям, однако ассоциируется со значительной материнской смертностью.

ПКМП — опасное для жизни заболевание неизвестной этиологии, которое развивается у ранее здоровых женщин в перипартальный период и характеризуется развитием систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и симптоматической сердечной недостаточности (СН) в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов. В литературе имеются данные и о более раннем сроке ее развития. Так, R.

Ramaraj et al определяют сроки возникновения ПКМП последним триместром беременности и на протяжении 5 мес после родов. Существует высокий риск рецидива ПКМП при повторных беременностях даже при полном восстановлении систолической функции ЛЖ .

Связь СН и беременности была признана еще в XVIII веке, однако первое описание ПКМП как формы кардиомиопатии было опубликовано только в 1937 г. В 1971 г. J.G. Demakis et al.

описали случаи 27 пациенток, у которых отмечали кардиомегалию, симптомы СН, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), развитие которых было связано с беременностью, и дали название этому заболеванию, сохранившееся до сих пор, — ПКМП, а также установили диагностические критерии.

Согласно определению Европейского общества кардиологов, ПКМП — форма дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), для которой характерно развитие признаков СН в течение последнего месяца беременности или первых 5 мес после родов.

ПКМП встречается относительно редко. Заболеваемость ПКМП колеблется от 1 случая на 1300 до 1 случая на 15 тыс. женщин, родивших живых детей (в среднем — 1 случай на 2289 рожениц) . В Индии заболеваемость составляет 1 случай на 1374 роженицы.

ПКМП чаще болеют женщины негроидной расы, но наиболее высокая заболеваемость отмечается на Гаити: 1 случай на 300 женщин, родивших живых детей, что в 10 раз выше, чем в США . Причины такого демографического различия неясны.

Описан случай развития ПКМП у суррогатной матери.

Литературные данные свидетельствуют о высокой смертности от ПКМП, достигающей 18-50% Однако более поздние данные свидетельствуют о снижении смертности при этом заболевании (в США до 5%), что, очевидно, связано с усовершенствованием медикаментозной терапии СН .

Согласно данным J.D. Fett et al., причинами смерти при ПКМП чаще всего являются прогрессирующая тяжелая хроническая СН и тромбоэмболические осложнения, также может наблюдаться внезапная смерть.

Внезапную смерть наблюдают более чем у половины пациенток с ПКМП, что указывает на повышенный риск развития жизненно опасных аритмий и вызывает необходимость применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов у таких больных.

Согласно результатам исследования, проведенного G.D. Pearson et al., в 20% случаев ПКМП эффективной может быть только трансплантация сердца.

К факторам риска развития ПКМП относят:

  • · возраст. ПКМП может развиваться у женщин любого возраста, однако наиболее высокую заболеваемость наблюдают у беременных старше 30 лет
  • · количество беременностей и родов. Многорожавших женщин относят к группе риска ПКМП ;
  • · многоплодную беременность;
  • · гестационную АГ. Согласно данным литературы, частота гестационной артериальной гипертензии (АГ) у больных с ПКМП колеблется от 8-10% до 43% ;
  • · преэклампсию, которую диагностируют у 22% у больных ПКМП;
  • · этническое представительство. По данным L.M. Mielniczuk et al., ПКМП в 2 раза чаще страдают женщины негроидной расы в сравнении с представительницами европеоидной расы.
  • · генетическую предрасположенность. О возможности генетической предрасположенности к ПКМП свидетельствуют семейные случаи заболевания ПКМП у жительниц Гаити. Хотя и нет достоверных данных о роли системы гистосовместимости (система HLA) в развитии ПКМП, немногочисленные работы показывают наличие у больных с этим заболеванием антигенов гистосовместимости, ассоциированных с идиопатической кардиомиопатией;
  • · токолитическую терапию, применяемую в целях снижения сократительной активности матки у беременных с риском преждевременных родов, которая при длительном применении может быть причиной ПКМП, что подтверждают результаты исследования J.M. Gore, показавшие, что примерно 19% беременных, впоследствии заболевших ПКМП, получали такую терапию;
  • · употребление кокаина. Имеются единичные указания на связь между употреблением кокаина и развитием ПКМП .

Этиология ПКМП, как и ДКМП, до конца не выяснена. Потенциальными этиологическими факторами могут быть инфекция, аутоиммунные заболевания, патологическая реакция на гемодинамические изменения при беременности.

Механизмы поражения кардиомиоцитов при ПКМП до конца неясны. Их повреждение может развиваться вследствие вирусной инфекции, генетических нарушений и токсемии с участием аутоиммунных механизмов. Существуют доказательства этиологической роли вирусных миокардитов в развитии ДКМП как в эксперименте на животных, так и у людей.

Наличие лимфоцитарного миокардита у некоторых больных (гаитянок) ПКМП предполагает вероятность влияния вирусной инфекции как инициирующего антигена, приводящего к аутоиммунному миокардиту, последний может развиться также вследствие контакта с невирусными антигенами.

Миокардит с лимфоцитарной инфильтрацией и различной степенью отека, некроза и фиброза кардиомиоцитов был подтвержден у больных с диагностированной ПКМП данными эндомиокардиальной биопсии правого желудочка.

Вирусную инфекцию (Parvovirus-19, Human Herpes Virus-6, Epstein-Barr virus и ДНК Cytomegalovirus) с подтверждением иммуногистохимически интерстициального воспаления в миокарде B.T. Bultmann et al. выявили у 31% (n=26) обследуемых больных с ПКМП. Частота возникновения миокардита у больных с ПКМП различна и колеблется от 8,8 до 78% .

Однако согласно другим данным, миокардит не является единственной причиной и предиктором развития ПКМП, хотя, несомненно, перенесенная вирусная инфекция, патологический иммунный ответ с образованием антител к сердечным белкам может приводить к дисфункции желудочков.

Провоцировать патологический иммунный ответ может феномен химеризма — проникновение клеток плода через плацентарный барьер в организм матери (фетальный микрохимеризм) . A.A. Ansari et al. в сыворотке крови больных с ПКМП обнаружили высокие титры аутоантител, которые не выявляли у больных с идиопатической ДКМП.

Большинство из этих аутоантител были направлены против нормальных белков миокарда с молекулярной массой 25, 33, 37 кД. В периферической крови больных с ПКМП определяли высокий уровень плодного микрохимеризма в мононуклеарных клетках, изменения цитокинового профиля и низкий уровень CD4+-, CD25+-регуляторных клеток.

Прогрессированию дисфункции миокарда может способствовать апоптоз (запрограммированная смерть клетки) . В эксперименте на мышах показано, что апоптоз кардиомиоцитов играет определенную роль и при ПКМП . Ключевое значение в развитии апоптоза имеет система Fas-рецептор (APO-1/CD95)-Fas-лиганд (FasL — ligand for Fas) .

В плазме крови больных с ПКМП выявили повышенный уровень Fas/APO-1, С-реактивного белка и фактора некроза опухолей альфа (TNF-б), которые коррелировали с более выраженной дилатацией ЛЖ, конечно-диастолическим и конечно-систолическим размерами ЛЖ и снижением фракции выброса (ФВ).

Имеются данные о том, что у больных с ПКМП с дисфункцией ЛЖ уровни циркулирующих TNF-б и интерлейкина-6 нарастали по мере повышения функционального класса СН.

Повышенные уровни N-терминального натрийуретического пептида (NТ-proBNP), окисленных липопротеидов низкой плотности, интерферонa гамма и пролактина ассоциируются с плохим прогнозом при ПКМП, а их снижение — с клиническим улучшением, что может свидетельствовать о потенциальной роли этих факторов в патофизиологии ПКМП. перипартальный систолический дисфункция

Изменения гемодинамики при беременности в первую очередь связаны с увеличенным объемом крови (преднагрузкой), приводящей к увеличению сердечного выброса и транзиторной гипертрофии ЛЖ.

Увеличение сердечного выброса обычно достигает своего максимума на 20-й неделе беременности, а во II-III триместре беременности наблюдают преходящее снижение параметров систолической функции ЛЖ с постепенным их возвращением к исходным в ранний послеродовой период. Механизмы регуляции ремоделирования сердца при беременности недостаточно хорошо изучены.

В качестве важного фактора, определяющего развитие дисфункции сердца при беременности, рассматривают нарушение регуляции митогенактивированной протеинкиназой (mitogen-activated protein kinases, MAPKs) .

Читайте также:  Кровотечение после месячных: причины, симптомы, виды и лечение

Источник: https://studwood.ru/1627287/meditsina/peripartalnaya_kardiomiopatiya_pkmp

Перипартальная кардиомиопатия: патофизиология, диагностика, лечение

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) имеет ряд определений, но авторы предпочитают использовать метод, предложенный Ассоциацией по сердечной недостаточности Рабочей группы Европейского общества кардиологов по PPCM 2010.

По этому определению ПКМП представляет собой идиопатическую кардиомиопатию, которая проявляется сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к систолической дисфункции левого желудочка, к концу беременности или в месяцы после родов, при отсутствии какой-либо другой причины сердечной недостаточности. ПКМП – это диагноз исключения. Хотя левый желудочек может не расширяться, фракция выброса почти всегда уменьшается ниже 45%.

В отличие от других определений, определение Ассоциации по сердечной недостаточности специально исключает женщин, у которых в раннем возрасте развивается ПКМП, и в явном виде отмечает, что не во всех случаях ПКМП имеет дилатацию левого желудочка. Таким образом, это помогает избежать неправильной диагностики других состояний, которые сопровождаются отеком легких во время беременности, таких как диастолическая дисфункция при преэклампсии и других расстройствах.

ПКМП чаще встречается у многоплодных женщин. Об этом чаще сообщалось у близнецов и у женщин с преэклампсией, но оба эти состояния связаны с более низким онкотическим давлением в сыворотке крови, которое может предрасполагать к некардиогенному отеку легких в условиях других стрессоров.

Точная причина перипартальной кардиомиопатии неизвестна, но обычные причины систолической дисфункции и отека легких следует исключить. Многие нарушения питания были предложены в качестве причин, но кроме перегрузки солью, ни одно не было подтверждено эпидемиологическими исследованиями.

Повышенная распространенность миокардита была обнаружена в серии случаев и в небольшом исследовании случай-контроль. Аномальные результаты биопсии миокарда были связаны с худшим долгосрочным прогнозом восстановления.

 Более поздние данные выявили аналогичную частоту возникновения миокардита у женщин с ПКМП по сравнению с женщинами с идиопатическим типом.

 Тем не менее, исследование, которое обнаружило миокардит у 62% из 44 женщин с ПКМП, показало, что результаты не коррелируют с выживанием.

Более низкие уровни селена были обнаружены у больных с ПКМП. Аутоантитела против белков миокарда были выявлены у пациентов с ПКМП, но не у пациентов с идиопатической кардиомиопатией.

В отчетах о случаях заболевания и анекдотическом опыте документированные фракции выброса у пациентов с тяжелой преэклампсией составляли всего 10-15% с последующей нормализацией эхокардиограммы в течение 3-6 месяцев. Преэклампсия была указана в качестве фактора риска, но она может быть причиной в некоторых случаях. У некардиогенного отека легких есть много причин, и все они должны быть рассмотрены.

Исследование, проведенное в 2005 году, показало, что у 8 из 26 пациентов после молекулярного анализа образцов биопсии миокарда были обнаружены парвовирус B19, вирус герпеса 6, вирус Эпштейна-Барра и цитомегаловирус человека.

Другие результаты, которые связаны с ПКМП, но не имеют четкой причинно-следственной связи, включают повышенные уровни маркеров воспаления и окислительного стресса, повышенные уровни катепсина D и окисленного липопротеина низкой плотности.

Два исследования показали, что подмножество случаев ПКМП является результатом генетической причины. Отчеты о случаях женщин из той же семьи, у которых развилась ПКМП, предположили возможный семейный / генетический риск, но кажется, что у некоторых из этих женщин была семейная дилатационная кардиомиопатия, которая не была маскирована нормальными физиологическими изменениями беременности.

Более недавнее исследование, состоящее из секвенирования 43 генов с вариантами, связанными с дилатационной кардиомиопатией из 172 женщин с кардиомиопатией перипартума, выявило 26 (15%) различных, редких усеченных вариантов в 8 генах среди женщин с кардиомиопатией перипартна – наиболее распространенными являются варианты усечения ТТН. Распространенность этих усеченных вариантов была значительно выше, чем в контрольной группе из 60 706 человек (4,7%), но сходна с таковой у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (17%).

Некоторые предположили, что микрохимеризм, или фетальные клетки, присутствующие в материнской системе, которые вызывают воспалительный ответ, может быть потенциальным фактором, способствующим развитию ПКМП. Исследования показывают, что другие факторы риска включают гипертонию, первородство и многоплодную беременность.

Сообщалось, что фактором развития ПКМП является окислительный стресс, приводящий к усилению активности катепсина D сердца, который расщепляет пролактин длиной 23 кДа в пролактин 16 кДа.

 Субформа 16 кДа может обладать антиангиогенными, проаптотическими, провоспалительными и кардиотоксическими свойствами. Это может быть заблокировано с бромокриптином.

 Исследования также показывают, что дисбаланс ангиогенной передачи сигналов увеличивает тяжесть заболевания.

Многие жалобы, наблюдаемые у пациентов с сердечными заболеваниями, возникают во время нормальной беременности. Одышка, головокружение, ортопноэ и снижение работоспособности часто являются нормальными симптомами у беременных женщин.

 Легкая одышка при физической нагрузке особенно часто встречается при нормальной беременности.

 Классическая одышка во время беременности часто описывается как чувство, будто женщина не может вдохнуть достаточно воздуха, сделать глубокий вдох или сделать то и другое, и считается, что это происходит из-за прогестерон-опосредованной гипервентиляции.

Ранняя, быстрая диагностика перипартальной кардиомиопатии не является нормой. У 48% женщин потребовалось 7 или более дней для установления диагноза, и у половины из них были серьезные побочные явления до постановки диагноза.

 Часто пациенты не показывают никаких признаков синдрома до родов.

 Если пациент делает это с помощью родов – по сути, стресс-теста природы – без симптомов, врач, работающий на месте, может не рассматривать ПКМП в качестве первой причины, когда женщина декомпенсирует.

Многие пациенты с ПКМП имеют сердечную недостаточность или серьезное нежелательное явление (например, инсульт или дыхательную недостаточность) без каких-либо предыдущих признаков или симптомов, чтобы предупредить врача о том, что у него разовьется кардиомиопатия; 19% пациентов могут присутствовать с синдромом до последнего гестационного месяца. Симптомы те же, что и у пациентов с систолической дисфункцией, которые не беременны. Новое или быстрое появление следующих симптомов требует быстрой оценки:

  • Пароксизмальная ночная одышка

При нормальной беременности в результате увеличения количества эндогенных прогестинов дыхательный объем дыхательных путей увеличивается, и пациенты имеют тенденцию к гипервентиляции. Однако, частота дыхания должна быть нормальной. Нормальная беременность характеризуется преувеличенным x и y спуском яремной венозной волны, но яремное венозное давление должно быть нормальным.

При аускультации сердца выявляется шум систолического выброса в нижнем левом краю грудины, в области легких или в обоих случаях у 96% женщин. Такой шум в легочном артериальном потоке имеет тенденцию становиться тише во время вдохновения. Диастолические шумы требуют дальнейшей оценки.

Первый тональный сигнал сердца (S1) может быть преувеличен, а второй тональный сигнал (S2) может быть более выраженным из-за увеличенного правостороннего кровотока.

 Принимая во внимание, что третий тональный сигнал сердца (S3) был описан как нормальное явление во время беременности, авторы не обнаружили, что это имеет место в клинических практиках в женских больницах, которые посещают приблизительно 14 000 родов в год.

Периферический отек встречается примерно у трети здоровых женщин. Однако будьте внимательны к внезапным изменениям отека на поздних сроках беременности, которые могут быть ненормальными и должны быть исследованы.

У больных с ПКМП признаки сердечной недостаточности такие же, как у пациентов с систолической дисфункцией, которые не беременны.

 Тахикардия и снижение пульсоксиметрии (должно быть ≥ 97% на уровне моря) присутствуют. Артериальное давление может быть нормальным. Повышенное артериальное давление (систолическое> 140 мм рт. ст.

или диастолическое> 90 мм рт. ст.) и гиперрефлексия с клонусом указывают на преэклампсию.

Физические признаки ПКМП включают повышенное давление в яремной вене, кардиомегалию, тоны третьего сердца, громкий легочный компонент, тоны второго сердца, митральную или трикуспидальную регургитацию, легочные хрипы, ухудшение периферического отека, асцит, аритмии, эмболические явления и гепатомегалию.

Материнские осложнения могут включать следующее:

  • Тромбоэмболия – в небольших сериях сообщалось, что заболеваемость достигает 50%, но эти результаты имеют очевидную предвзятость выбора

  • Прогрессирующая сердечная недостаточность

  • Неправильная интерпретация гемодинамических данных, полученных при катетеризации правых отделов сердца в результате неспособности учесть нормальные физиологические изменения беременности

  • Неадекватное лечение или тестирование из-за преувеличенной озабоченности по поводу воздействия на плод

  • Ошибочный диагноз преэклампсии. Пациенты с преэклампсией испытывают истощение внутрисосудистого объема и должны получать низкие дозы диуретиков только при отеке легких.

Осложнения плода могут включать следующее:

  • Дистресс из-за материнской гипоксии

  • Дистресс из-за гипоперфузии плаценты в результате плохого сердечного выброса, материнской гиповолемии из-за чрезмерного диуреза или гипотонии из-за агрессивного снижения постнагрузки

Диагностика

Диагноз ПКМП с резко уменьшенной фракцией выброса левого желудочка (≤35%), по-видимому, увеличивает риск желудочковых тахиаритмий в ранние сроки после постановки диагноза. Использование носимых кардиовертеров / дефибрилляторов может быть у женщин, страдающих этим заболеванием, в течение первых 6 месяцев после начала лечения сердечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз включает в себя следующее:

  • Аортальный стеноз
  • Кардиомиопатия, Алкогольная
  • Кардиомиопатия, дилатационная
  • Кардиомиопатия, гипертрофическая
  • Кардиомиопатия, Ограничительная
  • Сердечно-сосудистые заболевания и беременность
  • Атеросклероз коронарной артерии
  • повышенное кровяное давление
  • Гипертония и беременность
  • Гипертония, Злокачественная
  • Митральный стеноз
  • Некардогенный отек легких во время беременности. Беременность – это состояние низкого онкотического давления, отражающееся в снижении сывороточного альбумина (ожидаемые значения, ~ 3,2 мг / дл); следовательно, когда присутствуют другие стрессоры, отек легких может возникать при нормальном давлении наполнения сердца; наиболее распространенные триггеры включают пиелонефрит и другие инфекции, кортикостероиды и токолитики, такие как бета-агонисты и сульфат магния
  • Преэклампсия (токсемия при беременности)
  • Болезнь легких и беременность
  • Отек легких, кардиогенный
  • Отек легких, нейрогенный

Другие проблемы, которые следует учитывать, включают следующее:

  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка
  • Кардиомиопатия, диабетическая болезнь сердца
  • Инфекционные, токсические или метаболические нарушения

Лечение

Надо помнить, что здоровый плод зависит от здоровой мамы. Сформулировать план ухода и рассмотреть последствия не лечение матери , прежде чем решать потенциальные или теоретические эффекты тестирования / лечений на плоде. Этот подход поможет уточнить лучший план для врачей, которые редко решают проблемы со здоровьем во время беременности.

Система классификации, касающаяся применения лекарств при беременности, сильно упрощена. Положитесь на текст, посвященный использованию лекарств во время беременности или опытному врачу. Эта информация убедит лечащего врача и пациента в наилучшем плане действий. Ограничение использования лекарств исключительно на основании судебно-медицинских соображений все еще имеет место, но не должно.

Лекарства следует использовать, когда польза для матери очевидна. Хотя некоторые лекарства могут оказывать прямое воздействие на плод, после первого триместра не возникает риска тератогенеза. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) противопоказаны при беременности из-за дисгенеза и гибели почек плода.

Пациенты с систолической дисфункцией во время беременности лечатся так же, как и небеременные пациенты.

Читайте также:  Средство от геморроя для женщин: лекарства и эффективные препараты, лечение

Основными составляющими медикаментозной терапии являются дигоксин, петлевые диуретики, снижение постнагрузки с помощью гидралазина и нитратов и бета-адренергическая блокада с помощью карведилола или сукцината метопролола, поскольку было показано, что они снижают общую смертность и госпитализацию у лиц с систолической дисфункцией. Поскольку существует высокий риск венозного и артериального тромбоза, следует назначать антикоагуляцию гепарином, когда фракция выброса составляет менее 30%.

Рассмотреть возможность быстрого перевода в отделение интенсивной терапии для мониторинга состояния матери. Подумайте о переводе в центр, который предлагает услуги третичной помощи как для матери, так и для плода. Если срок беременности составляет менее 37 недель, переведите ее в центр интенсивной терапии новорожденных.

Вагинальные роды не связаны с послеоперационным третьим интервалом приема жидкости, который происходит после кесарева сечения. Эта жидкость, находящаяся на третьем расстоянии, реверсирует примерно через 48 часов, что приводит к перегрузке внутрисосудистого объема и возможной декомпенсации у матери.

Если мать не декомпенсирует, разумно управлять ей с медицинской точки зрения и ждать спонтанного вагинального родоразрешения. Если она не отвечает на медикаментозную терапию или если плод должен быть доставлен по акушерским причинам, наилучшим планом является стимулирование родов с целью вагинального родоразрешения.

Ранний и эффективный контроль материнской боли во время родов имеет первостепенное значение. Региональная анестезия, такая как эпидуральная или спинальная, не связана с депрессией миокарда, наблюдаемой при вдыхании анестетиков. В идеале, рожающий пациент получит раннюю эпидуральную анестезию, и при необходимости род будет дополнен окситоцином.

Пациент не должен толкаться; матка может изгнать плод без материнского толчка. Акушер может применить щипцы с низким пинцетом или вакуумное устройство, чтобы помочь в заключительной стадии родов.

Анальгетики уменьшают боль, которая уменьшает симпатический стресс, в дополнение к некоторому уменьшению предварительной нагрузки.

Хирургическая терапия

При необходимости используйте внутриаортальные баллонные насосы.

Устройства для трансплантации сердца и левого желудочка были использованы для лечения ПКМП. Это следует учитывать для женщин с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка или ухудшением, несмотря на медикаментозную терапию.

Большинству центров потребуется рассмотреть вопрос о переводе таких пациентов в центр трансплантации сердца для такой терапии.

Однако функция левого желудочка у большинства этих пациентов со временем улучшается, и хирургическое лечение должно быть отложено, если это возможно.

Больной должен соблюдать диету с низким содержанием натрия (2 г / день хлорида натрия). Строгий постельный режим может увеличить риск венозной тромбоэмболии и больше не рекомендуется в качестве основы терапии. Активность должна быть ограничена только симптомами пациента. В серьезных случаях истинного ПКМП постельный режим может способствовать лучшей маточно-плацентарной перфузии.

Источник: https://cardio-bolezni.ru/peripartalnaya-kardiomiopatiya-patofiziologiya-diagnostika-lechenie/

Перипартальная кардиомиопатия

7559

ПКМП (от лат. partus — роды) — систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся следующими дополнительными критериями: 

  • возникновение симптомов за 1 мес до родов или в течение первых 5 мес после них; 
  • отсутствие заболевания сердца в анамнезе; 
  • отсутствие любых других причин, обусловливающих возникновение патологических изменений сердца. 

Таким образом, указанные критерии исключают заболевания сердца, которые могут манифестировать в условиях гемодинамического стресса во время нормальной беременности. 

Истинная заболеваемость не установлена, хотя, по данным литературы, она составляет от одного случая на 3 тыс. беременностей до одного случая на 10 тыс. беременностей.

Эти показатели, возможно, занижены, так как невыраженные формы ПКМП, вероятно, остаются нераспознанными в связи с часто развивающейся в последнем триместре беременности одышкой при физической нагрузке и отеками нижних конечностей. 

Этиология ПКМП до сих пор остается неизвестной (табл. 1). Анализ результатов биопсии показал, что почти в 62% случаев присутствуют признаки воспаления, т.е. миокардита.

Тем не менее связь между существованием миокардита и развитием ПКМП не доказана.

В качестве возможных факторов, предрасполагающих к развитию ПКМП, рассматривают плохое питание, проживание в определенных географических районах и низкую концентрацию селена в крови. 

С другой стороны, ПКМП регистрируют и у тех женщин, которые питаются полноценно. Ранее было высказано предположение о роли вирусной инфекции, но в этом случае сложно объяснить рецидив заболевания при последующих беременностях.

Вызывает определенный интерес теория о возможном участии патологического иммунного ответа, возникающего при беременности и играющего определенную роль в патогенезе развития эклампсии. Описаны случаи семейного возникновения ПКМП.

Наиболее вероятное объяснение развития этого заболевания — предложение рассматривать ПКМП как вариант семейной формы ДКМП, протекающей субклинически и манифестирующей при беременности. В пользу этой теории свидетельствуют многочисленные факты, требующие, тем не менее, дальнейшей проспективной оценки. 

Таблица 1

Факторы риска развития перипартальной кардиомиопатии 

  • Беременные и роженицы старшего возраста
  • Многоплодные роды
  • Многоплодная беременность
  • Преэклампсия
  • Гестационная гипертензия
  • Проживание в странах Африки и Карибского бассейна
  • Семейная анамнез
  • Плохое питание
  • Употребление матерью кокаина
  • Длительная токолитическая кардиомиопатия
  • Дефицит селена
  • Хламидийная инфекция
  • Энтеровирусная инфекция

Источники: De Beus E., van Mook W.N., Ramsay G. et al. Peripartum cardiomyopathy: a condition intensivists should be aware // Intensive Care Med. — 2003. — Vol. 29. — P. 167-174 и James P.R. A review of peripartum cardiomyopathy // Int. J. Clin. Pract. — 2004. — Vol. 58. — P. 363-365. 

У больных ПКМП обычно присутствуют такие признаки ЛЖ-СН, как ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. Также обнаруживают повторные мономорфные ЖТ и системные тромбоэмболии. 

Данные физикального обследования достаточно сложно интерпретировать, что связано с тем, что III тон и шум систолического изгнания выслушивают при аускультации у более чем 90% здоровых беременных. 

Кроме того, небольшое отклонение влево оси комплекса QRS на ЭКГ во время беременности считают нормой. 

При ПКМП часто отмечают неспецифические изменения сегмента ST, а также наджелудочковую или желудочковую ЭС. Основным методом диагностики заболевания считают 2D-ЭхоКГ, при проведении которой необходимо оценивать систолическую функцию ЛЖ.

Некоторые авторы рекомендуют следующие ЭхоКГ-критерии: ФВ ЛЖ менее 45% и (или) фракция укорочения менее 30% в сочетании с КДР ЛЖ 2,7 см/м2 площади поверхности тела. Также обнаруживают дилатацию камер сердца (особенно через 1 мес после родов).

 

При ПКМП назначают стандартное лечение СН. При кардиогенном шоке применяют баллонную аортальную контрпульсацию. Больных с ПКМП при отсутствии тяжелых симптомов заболевания можно наблюдать амбулаторно.

Назначение иАПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов после I триместра беременности противопоказано в связи с возможным неблагоприятным воздействием на плод (маловодие и его последствия, деформация конечностей, нарушение окостенения черепных костей, гипоплазия легких) и новорожденного (артериальная гипотензия и ХПН). Тем не менее есть данные об эффективности иАПФ с коротким периодом полувыведения, применяемых в малых дозах в качестве «терапии отчаяния» в небольших группах беременных с тяжелой устойчивой артериальной гипертензией. Ранее была проведена оценка количества околоплодных вод на фоне лечения иАПФ (в процессе подбора дозы). 

Со стороны плода или новорожденного не было зарегистрировано никаких осложнений. У матерей отмечено улучшение гемодинамики и успешное течение беременности. 

При многоцентровом исследовании клинического течения ПКМП 6% перинатологов сообщили об использовании иАПФ во время беременности. При тяжелой рефрактерной СН перед назначением иАПФ необходимо оценить потенциальный риск для плода и предполагаемую пользу для матери и проводить лечение таким образом, чтобы, по возможности, обеспечить положительный эффект как для матери, так и для ребенка. 

Для беременности характерно физиологическое повышение свертываемости крови.

Риск возникновения тромбоэмболии еще более усиливается при соблюдении постельного режима, приеме диуретиков, а также на фоне нарушения сократительной функции желудочков.

Во время беременности рекомендовано назначение профилактических доз низкомолекулярного гепарина. Варфарин можно применять только после родоразрешения. 

Данные об отдаленном прогнозе крайне вариабельны. У многих пациентов регресс симптомов сопровождается полным или частичным восстановлением функции ЛЖ. У больных с терминальной стадией СН прогноз сомнителен.

При ретроспективной оценке данных исследования, в котором участвовали 42 больных ПКМП, а срок наблюдения составлял около восьми лет, летальный исход был зарегистрирован в 7% случаев. Примерно такому же числу больных была выполнена трансплантация сердца.

В 43% случаев отмечена нормализация функции ЛЖ. 

Результаты ранее проведенных клинических исследований демонстрировали менее благоприятные клинические исходы, а смертность достигала 56%. В результате ухудшения насосной функции сердца может наступить летальный исход.

Также возможно развитие системных тромбоэмболий и желудочковых тахиаритмий. Прогностические факторы, ассоциированные с высоким риском неблагоприятного исхода, в настоящее время неизвестны.

Тем не менее рекомендована комбинированная стратегия ранней диагностики заболевания и тактика агрессивного медикаментозного лечения. 

Консультирование пациентов с ПКМП при планировании беременности представляет серьезную проблему, что связано с возможностью рецидива СН.

Высказано предположение, что субклиническая желудочковая дисфункция сохраняется у многих больных, и гемодинамическая нагрузка при следующей беременности может спровоцировать декомпенсацию заболевания.

Провоцирующим фактором может быть и обострение заболеваний, связанных с беременностью. При обследовании женщин с ПКМП и повторными беременностями обнаружено: 

  • развитие дисфункции ЛЖ и ухудшение клинического состояния матери; 
  • повышение частоты возникновения осложнений у женщин с неполным восстановлением функции желудочков до 50%. 

Описаны случаи материнской смертности. В этой подгруппе также зарегистрировано увеличение частоты выкидышей и рождения недоношенных детей. 

Женщины, у которых функция желудочков нормализовалась, имеют низкий риск летального исхода. В 20% случаев диагностируют клинически выраженную СН, которая в дальнейшем может привести к стойкому ухудшению функции ЛЖ. Именно поэтому необходимо регулярное обследование таких пациентов. 

Болезни миокарда представлены широким спектром наследственных и приобретенных заболеваний сердечной мышцы. Термин «кардиомиопатия» долгое время использовался для описания первичных форм поражения миокарда неизвестной этиологии.

Тем не менее в последние несколько лет стало очевидным, что большинство первичных форм представлены наследственными заболеваниями, возникающими в результате мутаций генов, ответственных за синтез саркомерных белков в случае ГКМП и за белки цитоскелета в случае ДКМП. 

Вторичные формы представлены ГКМП- или ДКМП-подобными КМП, и также, как правило, имеют наследственный характер (например, амилоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри).

Истинные вторичные формы заболеваний миокарда, такие как ишемическая, алкогольная или гипертоническая КМП, также генетически детерминированы и могут имитировать сердечный фенотип ГКМП или ДКМП.

Таким образом, большинство заболеваний миокарда представлены наследственными заболеваниями.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 

Болезни миокарда

Источник: https://medbe.ru/materials/zabolevaniya-serdtsa-i-sosudov/peripartalnaya-kardiomiopatiya/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector